تعیین کاندیداتوری برای کودکان چند معلولیتی نیازمند ارزیابی های بیشتر و مشاوره های قوی تر توسط یک تیمی است که در این زمینه تجربه ی زیادی دارند.
تیم کاشت حون باید در مورد نتایج ،انتظارات واقع بینانه
نوروپاتی شنوایی
مشخصات اختلال طیف نوروپاتی شنوایی
یافته های بالینی توصیف کننده نوروپاتی شنوایی شامل:مشاهده عملکرد سلول های مویی خارجی (OHC) و یا پاسخ کوکلئار میکروفونیک (CM) و عدم ثبت فعالیت عصبی بر انگیخته در سطح عصب هشت (پتانسیل عمل مرکب CAP) و ساقه مغز (پاسخ شنوایی ساقه مغز ABR) است.بر این اساس نمای الکتروفیزیولوژیک اختلال وراء حونی است اما محل دقیق آسیب و مکانیزم های وقوع آن هنوز به درستی روشن نشده است.
از دیگر مشخصات بالینی همراه با نوروپاتی شنوایی می توان به وجود کم شنوایی
1.امتیاز باز شناسی گفتار ضعیف که با آستانه های شنوایی بیمار هم خوانی نداشته باشد (درک کلمات ضعیف تر از آنچه از ادیوگرام انتظار می رود) و به ویژه در حضورنویز بدتر می گردد.
«کودکانی که در برنامه توانبخشی شنیداری و گفتار علی رغم پروتکل درمانی مناسب پیشرفت مورد نظر را نشان نمی دهند می توانند مشکوک به نوروپاتی شنوایی باشند».
2.فقدان رفلکس اتیک (چه ipsi و چه contra) و عدم ثبت ABR (در اکثر مواقع) یا نتایج غیر طبیعی آن.
3.شواهد مبنی بر عملکرد طبیعی حون و ثبت OAE و CM در اکثر افراد مبتلا.
توجه داشته باشید که بزرگترین و اصلی ترین مشکل افراد نورو پاتی نقص در توانایی درک گفتار به همراه اختلال در وضوح زمانی اصوات است که به علت عدم هم زمانی تخلیه عصبی فیبر های شنوایی ایجاد می شود.در زمینه استفاده از تقویت صوتی برای افراد با تشخیص نوروپاتی شنوایی اختلاف نظر هایی وجود دارد.شواهد بحث بر انگیز و نقل قول های متفاوتی در زمینه نیاز به استفاده از سمعک در این افراد مطرح است.به نظر برخی از محققین استفاده از تقویت مرسوم برای افراد با نوروپاتی
کودکان چند معلولیتی :
دشوارترین و چالش برانگیز ترین گروه برای کاندیداتوری کاشت حون کودکانی هستند که علاوه بر نقص شنوایی مشکلات متعدد دیگری هم دارند.به علاوه تعیین روش های توانبخشی قبل و بعد از کاشت حون هم عامل مهم دیگری است که باید در نظر گرفته شود.
به طور کلی می توان گفت اضافه شدن ناتوانی های دیگر بر نقص شنوایی عملکرد سوئی بر نتایج جراحی کاشت حون خواهد داشت.
با اینکه نمی توان ار کودکان چند معلولیتی دارای پروتز کاشت حون
Lesinski و همکارانش گزارش کردند تاخیر حرکتی ،مشکلات بینایی ،صرع و اختلالات غدد درون ریز هیچ تاثیری بر روی درک گفتار بعد از کاشت حون ندارند.
در صورتی که درجات شدید عقب ماندگی ذهنی (MR) حتی ملایم تا متوسط ،اوتیسم د
Holt &k طی تحقیقاتی که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که کودکان دچار نقایص شناختی ملایم که کاشت حون شنوایی دریافت کرده اند به مرور زمان به پیشرفت قابل توجهی در زمینه ی مهارت های کفتاری و زبانی دست پیدا می کنند اما همچنان با مهارت های سطح بالای زبان مثل بازشناسی جمله و زبان دریافتی و بیانی مشکلات زیادی دارند.
کودکان deaf _ blind کاندیدای مناسبی برای دریافت پروتز کاشت حون شنوایی هستند.بعضی از این کودکان امتیاز درک گفتار بالاتری را نسبت به میانگین امتیاز درک گفتار بچه های کاشت شده ی بدون مشکل بینایی کسب کرده اند.البته به منظور دستیابی به این هدف مواردی حتما باید پی گیری شوند از جمله اینکه تعداد جلسات mapping و تنظیم دستگاه در این کودکان بیشتر است و همچنین بهتر است از سیستم FM هم در کنار پروتز کاشت کمک بگیرند که تا حد امکان از میزان نویز کاسته شود.
مهم ترین بخش از پروسه ی کاشت حون در کودکان نابینا - ناشنوا ،توانبخشی و آموزش هایی است که از طریق تربیت شنوایی انجام می شود.
این نکته که اولین اصل در کودکان نابینا – ناشنوا تلاش برای برقراری ارتباط است ،و آموزش زبان و گفتار در درجه ی دوم اهمیت قرار می گیرد باید در تمام مراحل در نظر گرفته شود.
به نظر نمی رسد کودکان ناشنوای دچار اوتیسم کاندید مناسبی برای کاشت حون باشند.
Donalson و همکارانش طی مطالعات خود گزارش کردند ،کودکان اوتیستیک با دریافت کاشت حون به درک گفتار در مجموعه ی باز نمی رسند اما ،والدین آنها اظهار می کنند که با دریافت پروتز میزان تماس چشمی فرزندشان ،آگاهی نسبت به محیط اطراف ، واکنش به صدای موسیقی ،صداسازی ،استفاده از زبان اشاره و پاسخ دهی به بعضی از دستورات نسبت به زمان قبل از کاشت حون افزایش پیدا کرده است.
به این ترتیب میزان بهره مندی کودکان اوتیستیک از کاشت حون بسیار کم است ولی اگر با وضعیت قبل از کاشت مقایسه شود پیشرفت زیادی در آنها مشاهده می گردد.
یکی دیگر از اختلالات بیش فعالی یا ADHD است.در واقع در مورد کودکان ADHD می توان اینگونه بیان کرد که کسب زبان و گفتار ،توجه ،سازماندهی به شکل طبیعی خود اتفاق نمی افتد.بنابر این در برقراری ارتباط هم مشکل پیدا می کنند.
تعیین کاندیداتوری کاشت حون در
به این ترتیب یک سمعک جدید و با تنظیمات متفاوت برای وی تجویز گشت.پس از 2 سال اگرچه آستانه های شنوایی بیمار تغییر نکرد اما امتیاز تمایز کلمات او در گوش چپ به طور قابل توجهی بهبود یافت و از 12% به 68% رسید. در بررسی های بعدی آستانه ها نوسان داشتند.
ادیوگرام زیر آخرین ادیوگرامی است که قبل از کاشت حون
بد شکلی های گوش داخلی :
افرادی که دارای نا هنجاری هایی در گوش داخلی خود می باشند چالش های زیادی را برای تیم کاشت حون ایجاد می کنند.این ناهنجاری ها خطر جراحی را بسیار بالا می برد و می تواند عواقبی مثل نشت مایع مغزی نخاعی ،آسیب عصب صورتی و در مواردی وارد شدن الکترود به مجرای شنوایی داخلی IAC شود.اما با وجود تمام این مشکلات تعداد بسیار زیادی از جراحی های موقیت آمیز در این حیطه گزارش شده است.
یا فته های سی تی اسکن و MRI در تعیین کاندیداتوری
این سندرم با یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق غیر پیش رونده همراه است. البته در 27% موارد ممکن است این اختلال همراه با یک افت شنوایی انتقالی باشد.همچنین شنوایی از محدوده ی نرمال تا عمیق متغیر خواهد بود .هیچ درمانی برای جلوگیری از افت شنوایی در این بیماری وجود ندارد .تنها به افراد توصیه می شود که از ضربه به سر اجتناب کنند.
در این قسمت گزارشی از یک خانم 21 ساله ی دارای
گزارش یک مورد :
-خانمی 21 ساله مبتلا به سندرم اتساع اکواداکت وستیبولی
-والدین از سن 3 سالگی به افت شنوایی وی پی بردند و به دنبال آن یک سمعک برای گوش چپ تهیه کردند
-مادر در دوران بارداری مشکل خاصی نداشته است
-هیچ نسبت فامیلی بین والدین او نبوده و هیچ سابقه ای از ناشنوایی
اولین ارزیابی شنوایی بیمار یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق در گوش راست و یک افت متوسط تا شدید آمیخته در گوش چپ را نشان می داد.ارزیابی های امپدانس ،تیمپانوگرام type A در هر دو طرف نشان می دادند.رفلکس اتیک شنوایی contralateral فقط در گوش چپ در حداکثر شدت و در فرکانس های 500،1000،2000 هرتز وجود داشت.
خیلی از بیمارانی که به دلیل افت شنوایی خود مشکلات ارتباطی قابل توجهی را تجربه می کنند و از سمعک راضی نیستند کاندید دریافت پروتز کاشت حون معمولی نمی شوند به خصوص افرادی که در محدوده فرکانسهای بالا افت شنوایی شدید تا عمیق دارند ولی در محدوده فرکانس های پایین باقی مانده شنوایی دارند(یعنی آشتانه ها در low-f ها نباید از db 60 بدتر باشد). این بیماران حتی در بهترین حالت تنظیم بودن سمعک خود در درک گفتار مشکل دارند،اما با این وجود باقی مانده شنوایی آن ها فرکانس های پایین به آن ها این اجازه را نمی دهد که برای کاشت حون مرسوم کاندید شوند.به علاوه قرار دادن الکترود های بلند در حون ریسک آسیب
قسمت داخلی سیستم کاشت حونی hybrid شامل یک آرایه ی الکترودی کوتاه نسبت به الکترود های مرسوم است.
بخش الکتریکی هیبرید مانند کاشت حون مرسوم از سیگنال های الکتریکی برای تحریک حون استفاده می کند اما چون طول الکترود آن کوتاه تر است فقط ناحیه ی قاعده ی حون را تحریک می کند.
کاندیداتوری:
1.حداقل سن سال در هنگام دریافت پروتز کاشت حون
2.کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق در فرکانس های بالای Hz 1500 (یعنی میانگین آستانه فرکانس های Hz 4000-2000 باید dBHl75 یا بیشتر باشد) و آستانه های فرکانس های شامل فرکانس Hz500 و کم تر از آن نباید از dbHl60 بدتر باشد.
3.امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش انتخاب شده برای دریافت پروتز باید بین %60-10 باشد.
4. امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش مقابل
محدودیت های ویژه:
1.گذشت بیش از 30 سال از ابتلا به کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق
2.کم شنوایی مادرزادی
3.وجود عوامل پزشکی یا روانی خاص که برای جراحی کنترااندیکاسیون محسوب شود
4.استخوانی شدن یا هرگونه آنومالی حون که ممکن است مانع ورود آرایه ی الکترودی شود
5.کم شنوایی انتقالی به میزان 15 دسی
6.کم شنوایی با منشا عصبی یا مرکزی
7.نوروپاتی یا نا هم زمانی شنوایی
8.عفونت فعال گوش میانی
9.انتظارات غیر واقع بینانه نسبت به سودمندی یا محدودیت های پروتز
10.عدم همکاری یا ناتوانی فرد کاندید برای حضور کامل در جلسات fitting
ترز و همکارانش در سال 2004 میلادی از این متد استفاده کردند.در 28 بیمار از 30 بیماری که تا بحال این نوع الترود برای آن ها جایگذاری شده است باقی مانده شنوایی بطور متوسط dB 10 حفظ شده است.مطالعاتی که 12 ماه بعد از انجام این نوع کاشت حون صورت گرفته نشان می دهد که توانایی درک گفتار این افراد در محیط ساکت بهتر
مزیت اصلی پروتز با آرایش الکترودی کوتاه در محیط های پر سر و صدا (نویز زمینه بالا)نمود پیدا می کند.در این شرایط درک گفتار گروه اول (پروتز با آرایش الکترودی کوتاه) حتی از بهترین استفاده کنندگان گروه دوم (پروتز با آرایش الکترودی بلند) بهتر است و این امر به ویژه در شرایطی است که نویز زمینه گفتار رقابتی باشد.عملکرد بهتر درک گفتار در حضور نویز زمینه افرادی که از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه استفاده می کنند به دلیل توانایی تفکیک فرکانس بهتر در منطقه فرکانس های پایین اتفاق می افتد.
پروتز آرایش الکترودی کوتاه معایبی نیز دارد.اول آنکه همیشه احتمال از دست دادن باقی مانده شنوایی (شنوایی اتیک) به دلیل انجام کاشت عوامل طبیعی یا آسیب پس از کاشت وجود دارد.
از طرف دیگر عملکرد بسیاری از بیماران با شنوایی الکتریکی بدست آمده از طریق الکترود های کوتاه به تنهایی بهتر از زمان قبل از کاشت آن ها است و در صورتی که باقی مانده شنوایی آن ها از دست برود هنوز امکان انجام کاشت
دوم آنکه شنوایی ترکیبی اتیک و الکتریک نیازمند مدت زمان بیشتری برای تطبیق و سازگاری با آن است.در حالیکه مدت زمان لازم برای دست یابی افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی بلند به بهترین عملکرد 3 تا 6 ماه است.این مدت زمان برای افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه 6 ماه تا 1 سال است.این امر بدان دلیل است که فرد نه تنها باید با اصوات الکتریکی ارائه شده از طریق پروتز سازگار شود بلکه نیازمند سازگاری و تطبیق با شنوایی اتیک و الکتریک و تداخل احتمالی این دو با یکدیگر نیز می باشد.
انواع مختلفی از کم شنوایی ها وجود دارند که هر کدام از آنها به ملاحظات خاصی برای کمک به فرد ناشنوا نیاز دارند،بعضی از افراد دچار نوعی از افت های شنوایی هستند که به آسانی با سمعک قابل جبران است و فرد استفاده کننده از سمعک حد اکثر سودمندی را می برد.در حالیکه سایرین مخصوصا کسانی که افت شنوایی
کاربرد الکترود های کوتاه
مطالعات اخیر نشان می دهد که پروتز های کاشت حون با آرایش الکترودی
بر خلاف الکترود های معمولی که طول بیشتری دارند و باید در بخش عمقی حون جایگذاری شوند و در نتیجه می توانند باعث آسیب به بافت حون شوند افت شنوایی بیشتری ایجاد کنند امکان جایگذاری الکترود های کوتاه در بخش قاعده ای حون و حداقل آسیب به بخش های عمقی وجود دارد.
پروتزی مناسب برای حفظ باقی مانده شنوایی:
سوالی که در مطالعات اخیر کاشت حون مطرح شده این است که وقتی می توان الکترود را جایگزین باقی مانده شنوایی کرد،چه ضرورتی وجود دارد که این باقی مانده شنوایی را حفظ کنیم.معمولا زمانی که سمعک کارایی قابل توجهی ندارد به ویژه زمانی که کم شنوایی در زمان بزرگسالی رخ داده باشد استفاده از پروتز کاشت حون مفید است.اما با وجود امتیازات خوب(%90-85) افراد موفق استفاده کننده از کاشت حون در آزمون های گفتاری اکثر آن ها در درک گفتار در محیط های ساکت دچار مشکل
اما درک گفتار افراد استفاده کننده از کاشت حون در محیط های پر سر و صدا (همهمه دیگران یا صدای موسیقی) از مشکلاتی است که مشخصا با توانایی پردازش و تفکیک فرکانس ارتباط دارد.در محیطی که چند فرد در حال صحبت هستند یکی از اصوات مزاحم و مداخله کننده در درک گفتار،گفتار (همهمه) دیگران است.یکی از اصلی ترین مؤلفه های تاثیر گذار در درک گفتار در حضور گفتار رقابتی ،زیر و بمی کلی یا همان فرکانس پایه صدای فرد گوینده (مخاطب) است.برای مثال ردیابی ودرک گفتار یک زن در میان چند گفتار مرد آسان تر از ردیابی و درک گفتار یک مرد در همان شرایط است.گوش طبیعی از توانایی تفکیک فرکانس بسیار بالایی برخوردار است به نحوی که به راحتی می تواند تفاوت میان هر نیم کوک پیانو را از یکدیگر تمایز دهد.در افراد استفاده کننده از کاشت حون توانایی تفکیک فرکانس
زمانی که باقی مانده شنوایی فرد کم شنوا در فرکانس های پایین خوب باشد از روش دیگری نیز می توان استفاده کرد و آن استفاده از پروتز کاشت حون همراه با حفظ توانایی تفکیک
پروتز های کاشت حون با آرایش الکترودی کوتاه
حون ماهیتی تونوتوپیک دارد بدین معنا که اصوات فرکانس پایین (نظیر صدای طبل و واکه ها ) از طریق سلول های مویی مناطق رأسی و اصوات فرکانس بالا (نظیر صدای سوت یا هم خوانیهای /س/ یا /ک/ یا /ت/) از طریق سلول های مویی قاعده حون دریافت می شود.پروتزهای کاشت حونی با الکترودهای کوتاه طوری طراحی شده اند که برای اکثر کم شنوایی های معمول فرکانس بالا قابل استفاده هستند.
در این پروتز ها الکترود فقط در منطقه قاعده ای (دریافت فرکانس های بالا) جایگذاری می شود و اگر جراحی به شکل ماهرانه انجام گیرد بافی مانده شنوایی فرد در منطقه فرکانس های پایین (بخش رأس حون) حفظ می گردد.در این حالت فرد اصوات را از دو منبع جداگانه می شنود:شنوایی «اتیک» که برای دریافت فرکانس پایین گفتار نظیر واکه ها استفاده می شود و شنوایی «الکتریک» که از طریق 6 کانال فرکانس بالا برای دریافت اطلاعات فرکانس بالای گفتار نظیر هم خوان ها استفاده می شود.در صورت نیاز می توان از یک سمعک نیز برای تقویت فرکانس های پایین استفاده کرد.
در بررسی های Anatomic باید به 4 اجزای Internal Auditory canal , Inner ear , External ear , Middle ear توجه نمود که در این مرحله پزشک متخصص از یافته های موجود در MRI , cTscan استفاده می کند .
از جنبه ی Audiologic باید 3 عامل مهم Post – Lingual و late Preligual, Early Periligual را در نظر داشت .
اگر فرد کاندید کاشت قبل از سن زبان آموزی ( در سنین کمتر ) دچار کم شنوایی
در موارد کاهش شنوایی قرینه و وقتی هیچ عامل ادیولوژیک یا جراحی دیگری وجود نداشته باشد که گوش بهتر را برای کاشت مشخص کند ، برخی مراکز کاشت را در گوش راست انجام می دهند . دلیل این انتخاب آن است که مراکز گفتاری مغز در نیم کره ی چپ قرار دارند . و با توجه به غالب بودن مسیرهای دگرسویی شنوایی کاشت در سمت راست ممکن است پردازش گفتار و زبان را تسهیل کند .
عوامل دیگر مانند دست برتری ( راست برتری یا چپ برتری ) better balance ear و محدودیت های جسمانی و سهولتی که با آن کودک می تواند از دستگاه استفاده کند نیز باید مورد توجه قرار بگیرند .
در مورد افرادی که دیرتر ولی همچنان قبل از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی بیماری های گوش داخلی شده اند، گوشی که آستانه های شنوایی بهتری دارد و یا مدت زمان بیشتری از سمعک استفاده کرده برای انجام عمل کاشت حون انتخاب می شود .
در افرادی که بعد از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی شده اند یکی از موارد قابل توجه در انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز میزان بهره مندی از سمعک است . گوشی انتخاب می شود که بهره ی کم تری از سمعک می برد همچنین گوش
با تمام موارد ذکر شده در مورد انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز نباید این اصل مهم را فراموش کنیم که تصمیم گیری همیشه باید بر اساس ویژگی های هر فرد به طور جداگانه صورت بگیرد .
تصمیم گیری :
با پشت سرگذاشتن هر مرحله اعضای گروه کاشت حون شنوایی نتایج آزمون ها را به بحث می گذارند . معمولاً اگر کودک معیارهای پزشکی و ادیولوژیست را داشته باشد ، انتظارات واقع بینانه باشد و کودک دارای خانواده و محیط آموزشی باشد که از مهارت های گفتاری و شنیداری حمایت کنند کاشت حون توصیه می شود .
پس از آن تا هنگامی که کودک خردسال است مسئولیت تصمیم گیری
به رغم مشاوره ی پیش از جراحی والدین معمولاً نگران هستند و برخی نیز ممکن است به دلیل تحمیل جراحی به کودکشان احساس گناه کنند . آنها از بیهوشی ، عوارض بالقوه ی جراحی ، دوره ی پس از جراحی و اینکه آیا کودکشان از دستگاه بهره خواهد بود احساس نگرانی می کنند . بنابراین مسئولیت جراح است تا جزئیات روشن و بدون ابهامی درباره ی روش جراحی و نه سودمندیی طولانی مدت تضمین شده نیست . با این حال آمارها به آنها در آگاهی از نتایج احتمالی جراحی کمک خواهند کرد .
اگر نوجوان متعهدی به موفقیت کاشت حون نداشته باشد احتمالاً از کاشت سودی نخواهد برد . فشار منفی همسالان و میل به شناخته شدن از سوی فرهنگ ناشنوایان دلایلی است که چرا کودکان بزرگتر ممکن است مایل به کاشت حون شنوایی نباشند . به علاوه بی علاقگی به فراگیری گفتار ومهارت های گوش دادن و تعهد قوی به زبان اشاره ممکن است کودکان بزرگتر را از تصمیم گیری به کاشت منصرف کند . هنگامی که عوامل گیج کننده برای تصمیم گیری وجود دارد هیچ روشی وجود ندارد که دنبال شود . معمولاً تصمیم پس از بحث بسیار میان خانواده و اعضای گروه کاشت گرفته می شود .
وجودهر یک از عوامل زیر می تواند بر روند تصمیم گیری کاشت اثر بگذارد :
•اختلال عاطفی درکودک یا اعضای خانواده
•مشکلات رفتاری شدید
•بی میلی به تعهد زمانی
•انتظارات غیر واقع بینانه
•ناتوانی کودک جهت شرکت در برنامه های تنظیم ( به دلیل محدودیت زبان یا کاهش عملکرد شناختی )
•ناتوانی های شناختی ( کودکان دچار
انتخاب گوشی که قرار است پروتز را دریافت نماید :
تصمیم درباره ی اینکه کدام گوش باید کاشت شود در آخرین مرحله ی روند ارزیابی گرفته می شود . قانون کلی در جراحی گوش انتخاب گوش بدتر است اگر چه همیشه این قانون در کاشت حون شنوایی به کار نمی رود . برخی از عواملی که تعیین می کنند کاشت در کدام گوش باید انجام شود عبارتنداز : گوش دارای حداقل باقی مانده ی شنوایی ، عدم وجود مانع برای کاشت ( ناهنجاریهای پزشکی مانند عفونت مزمن یا ناهنجاری های کالبد شناسی ) و استفاده از سمعک .
اما برای انتخاب دقیق تر گوشی که قرار است پروتز را دریافت نماید باید اطلاعات بیمار را از 2 جنبه ی Anatomic و audiglogic بررسی کرد.
. وجود تمام این عوامل موثر بر سیگنال بر این دلالت می کند که شناخت صحیح واج ها از سیگنال گفتاری چیزی جز یک فرایند کوتاه معجزه آسا نیست. در حقیقت، رمزگذاری صحیح گفتار به جای اینکه یک ا
به دلیل اینکه شنونده گفتار، گوینده هم می باشد می تواند بسیاری از تغییر پذیری های تولید شده توسط خصوصیات گوینده مانند ریت گفتار یا فریاد زدن را جبران کند. افراد برای اینکه بتوانند " یک گفته را به شکل یک الگوی خاص حالات و حرکات درک کنند" از آگاهی تولیدی گفتار خودشان برای درک گفتار دیگران استفاده می کنند. برخی شواهد جالب در مورد نحوه تأثیر تولید گفتار بر درک گفتار، حاصل یک مطالعه ردیابی گفتار است که توسط Rafael، Borden و Harris (2006) انجام شده است. در این مطالعه، محققان از شرکت کنندگان خواستند گفتار را ردیابی کنند (یعنی کلماتی را که از طریق شنیداری به آنها ارائه می شد را تا حد امکان سریع تکرار کنند). افراد برای همخوان هایی که شنیده بودند، می توانستند همخوان ها را قبل از تمام نشانه های آتیکی مرتبط تولید کنند و این نشان می داد که آنها با عادت های تولیدی خود هدایت می شوند. اخیرا، Shockley و همکاران ثابت کرده اند که افراد ردیابی کننده می توانند فقط جزئیات واجی کلمات شنیده شده را با صحت بالا تقلید کنند و استدلال کردند این پاسخ ناشی از درک به دلیل تمایل کلی تر گویندگان به اصلاح گفتار خود (لهجه، ریت، بلندی و غیره) نسبت به گفتاری که از هم سخن خود می شنوند می باشد. این قضاوت ها نتایج اجتماعی مهمی در بر دارد: راهی است که به گوینده و شنونده کمک می کند بر روی یک "طول موج" یکسان سوار باشند. همچنین، شنونده خود را سریعا با موقعیت های غیر طبیعی وفق دهد. مثلا رمزگذاری گفتار با یک لهجه غیر بومی و گاهی گفتار تولید شده توسط کودکان کوچک دشوار است اما نسبتا سریع بر این دشواری غلبه می شود.
شما احتمالا در مقابل 6 تا از این کلمات N نوشته اید
در کلمات واقعی موجود در جدول 1-6 شما احتمالا به کلمات رایج تر ( مانند CLOCK و BANK ) سریع تر از کلمات با وقوع کمتر (مانند HUT و URN ) پاسخ می دهید. بسامد لغوی یک کلمه با محاسبه تعداد دفعاتی که یک کلمه خاص در یک پیکره بزرگ برای آن زبان رخ می دهد اندازه گیری می شود. بسامد لغوی با زمان تصمیم لغوی و با پاسخ به انواع دیگر تکالیف دستیابی لغوی مرتبط است. کلماتی که زیاد استفاده می شوند برای سیستم بازیابی لغوی در دسترس تر هستند. از دیگر خصوصیات کلمات که برای مطالعه بازیابی لغوی مورد استفاده قرار می گیرد ابهام لغوی است. کلماتی که از نظر لغوی مبهم هستند که بیش از یک معنی دارند. برخی تحقیقات بررسی کرده اند آیا چنین کلماتی بیش از یک ورودی لغوی دارند و آیا داشتن بیش از یک ورودی لغوی برای بازیابی لغوی منفعت دارد؟ کلمه bank را در نظر بگیرید که به عنوان یک اسم می تواند به معنی بانک پولی، یک river bank یا یک snow bank باشد همچنین بانک می تواند یک فعل باشد. در بعضی کلمات مبهم از نظر لغوی، چندین معنی موجود می توانند کاملا نامرتبط باشند (مثلا کلمه punch هم به نوعی نوشیدنی اطلاق می شود هم می تواند به معنی توپ را با مشت زدن باشد یا می تواند به معنی بزار سوراخ کردن یا پانچ باشد). چنین کلمات مبهمی homonyme (هم نام) نامیده می شوند. بعضی کلمات مبهم معانی دارند که به نظر می رسد رابطه نظام مندی بین این معانی وجود دارد
با ارائه محرک و ایجاد پاسخ و محاسبه زمان های امواج به دست آمده(latency)می توان منشاء پاسخ را در دستگاه شنوایی تعیین کرد. اگر این پاسخ درمحدوه 10 میلی ثانیه ایجاد شود آنرا پاسخهاي برانگیخته شنیداری
همانگونه که مطلع هستید آزمون ABR درتشخيص تومورهاي زاويهء پلي- مخچه اي نسبت به MRI و CT scan و یا دیگر آزمونهای تشخیصی از زمان کوتاهترو هزینه ءکمتری برخوردار است. این نکته به درمانگر کمک مي کند ، پس از تهیه تابلوی کلینیکی بیمار، با دید و نظر بهتر اقدام به ارجاع وي نماید.
ABR دارای محدودیت هایی است که امروزه برای برطرف کردن این محدودیت ها از آزمون ASSR استفاده می شود. در واقع ABR و ASSR مکمل همدیگر می باشند و هر کدام به تنهایی دارای محدودیت هایی می باشند که استفاده همزمان از این آزمون ها بهترین نتیجه را خواهد داشت.
•:(Auditory Steady-State Response)ASSR
نحوه ثبت پاسخ های پایدار شنوایی (ASSR) همانند ABR می باشد با این تفاوت که ثبت ASSR خودکار می باشد و برخلاف ABR که نشان دهنده آستانه کلی شنوایی است، ASSRدر چهار فرکانس آستانه شنوایی را همانند ادیوگرام نشان می دهد.
•الكتروكوكلئوگرافي( ECOGHG :Electrocochleography ):
الكتروكوكلئوگرافي روشي است براي تشخيص زودهنگام ضايعاتي كه حون گوش داخلي را درگير نموده اندوباتوجه به حساسيت بالايي كه دربررسي كوكلئاي گوش داخلي دارد مي تواند براي تشخيص افتراقي انواع ضايعات كوكلئار مورداستفاه باشد. براي ثبت آن ازمحرك صوتي استفاده مي شود ونمودارحاصل منحني موجي شكلي است كه دوقله ءمشخص داردو فعاليت حون و بخش Distal عصب هشتم رابررسي مي كند.
OAE ارائه نشانه هاي واضحي از حون گوش به صدا و فعاليت فرآيندهاي فعال است با وجود اين كه به حساسيت شديدو تمايز فركانسي از شنوايي طبيعي انتقاد وارد مي شود . OAE ها مكانيسم هاي فعالي
تصوير نگاري عملكردي مغز، شواهد مبني بر وجود تفاوتهاي فردي در مورد مولدهاي متعدد مربوط به P3a در برابر P3b را مورد تاييد قرار دادهاند.
به نظر ميرسد جزء P3a بيشتر به مولدهاي قدامي anterior مربوط است، در صورتيكه P3b مداخلات بيشتري از مناطق كورتيكال خلفي Posterior دريافت ميكند.
خلاصه اينكه، ارزش كلينيكي P300 تعيين مكان ضايعات مغز نخواهد بود، (برخلاف ديگر AERS) زيرا CT, MRT, PET اين وظيفه نرودياگنوستيك را به خوبي
43) يافتههاي كلينيكي متفاوتي در پاتولوژيهاي C.N.S از P300 به دست آمده است. اگر چه معمولا دامنه P300 در بيماراني كه به صورت آناتوميك مناطق لب تمپورال داخلي كوچك دارند، كاهش يافته است، اما بيماراني هستند كه در آنها P300 مستقيما از ساختمانهاي ليمبيك بدست ميآيد اما از سطح مغز، موجي حاصل نميشود. به عكس اين حالت نيز گزارش شده است.
خارج كردن يكطرفه قسمت عمده لب تمپورال داخلي يا بخشي از لب تمپورال قدامي در جراحي صرع، بر دامنه و زمان نهفتگي P300 كه از سطح مغز و با محرك تن بدست ميآيد، تاثيري نميگذارد. در صورتيكه خارج كردن لب تمپورال قدامي چپ در بيماران راست دست، همراه با ناهنجاريهايي در پاسخ P300 كه با «كلمات تكرار شونده» برانگيخته ميشود، خواهد بود.
پاسخ P300 از بيماراني با مجموعه متنوعي از ضايعاتي كه لب تمپورال داخلي را درگير ميكند، ثبت شده است، از جمله اين ضايعات، هيپوكسي، سكته infarction ، آنسفاليت، تومورها، و حتي خارج كردن لب تمپورال قدامي و (لوبكتومي) را ميتوان ذكر كرد.
در مجموع دامنه پاسخ P300 كه با الكترودهاي كه روي سطح جمجمهاي در جايگاههاي گيجگاهي خارجي، فرونتال ثبت ميشوند با وجود ضايعه لب تمپورال داخلي كاهش مييابد.
دامنه، نيز در بيماراني با ضايعات مناطق تمپورال – پاريتال، (سطح تمپورال فوقاني و سولكوس) هنگاميكه پاسخ P300 از الكترودهايي كه بيشتر در جايگاههاي خلفي واقع شدهاند، كاهش مييابد.
Waveform Addition
اگر دو شكل موج كه با قطبيت هاي گوناگوني بدست آمده اند (يك موج با Rarefaction و ديگري Condensation) به هم اضافه شوند، آرتيفكت
هنگاميكه امواج AER، متعددي با محرك معين و شرايط ثابت بدست آيند (مثلا همه موج ها با محرك كليك و در يك گوش و با يك سطح شدتي)، وقتي با هم جمع شوند، شكل موجي ايجاد مي كنند، كه معادل كل سيگنال هايي است كه دارند شده اند، مثلا اگر چهار موج و هر كدام با 1000 جاروب بدست آمده باشند. موج حاصل از جمع كردن آن چهار موج معادل 4000 جاروب است. بنابراين اضافه كردن ديجيتالي امواج به هم، روشي قوي براي افزايش نسبت سيگنال به نويز است. به صورت كلينيكي اين كار منجر به استفاده بهتر از زمان مي شود و از نظر آماري ترجيح دارد. بنابراين ابتدا دو يا چند موج با عوامل اندازه گيري معيني و با تعداد نسبتا كم تحريك بدست مي آوريم، تكرار پذيري آنها را بررسي كنيم، و سپس اين موج ها را با هم جمع مي كنيم تا زمان نهفتگي و دامنه آنها را محاسبه كنيم. اين روش مفيدتر است از اينكه يكبار موجي را با تعداد زياد محرك، به دست بياوريم. به اين ترتيب احتمال آلودگي نتايج با آرتيفكتف كاهش مي يابد. مزيت ديگر اين روش اين است كه مي توان موج هاي غيرمعمول (مثلا آنهايي كه به صورت غيرمعمول با نويز آغشته هستند) را از معدل گيري نهايي خارج كرد.
Waveform Subtraction (تفاضل امواج):
از موج هاي ABR كه با آرايش الكترودي اپسي لترال (i) و كنترالترال (c) بدست مي آيند (يعني (Fz–Ai and Fz-Ac) مي توان استفاده كرد و آرايش الكترودي افقي را با تفاضل آنها از هم بدست آورد. خلاصه اينكه، تئوري Vector پيش بيني مي كند و مطالعات كلينيكي تاييد مي كنند كه تفاضل موج با آرايش كنترالترال (Fz-Ac) از موج با آرايش اپسي لترال (Fz-Ai) موج افقي مي دهد. (Ac-Ai)
اعتبار اين روش به آساني با تفاضل موج افقي بدست آمده از موجي كه با يك آرايش واقعي افقي بدست مي آيد (آرايش الكترودي گوش به گوش) تاييد مي شود. نتيجه اين تفاضل، يك خط صاف است. اين خط صاف مويد اين است كه دو موج افقي (واقعي و موج مشتق شده ديجيتالي) برابر با هم بوده اند. يك كاربرد واضح تفاضل ديجيتالي، در دسترس بودن داده هاي AER به صورت سه كاناله، از يك دستگاه دو كاناله است.
60Hz (cycle) Notch filtering
اغلب دستگاه هاي AER، امكان پس زدن يا ينگ باند باريك را براي فعاليت الكتريكي در منطقه 60 هرتز فراهم كرده اند. هدف حذف تداخلات برق شهر (60 هرتز) از پاسخ برانگيخته شنيداري است بدون اينكه ساير فركانسهاي پاسخ آسيبي ببينند. به صورت تئوري حذف تنها در نقطه 60 هرتز از ينگ همه فركانسهاي مثلا زير 75 هرتز مطلوب تر است اما چنين فرايندي به چندين دليل از نظر كلينيكي مورد سوال است. اول: قبل از همه هارمونيك هاي فعاليت الكتريكي Hz60 كه مزاحم اندازه گيريهاي AER خواهند بود، حذف نمي شوند و فرآيند ثبت پاسخها را آلوده مي كنند
در نتيجه از كارآمدي اين روش اسيون كاسته
دوم: هر ينگ آنالوگي معمولا به ايجاد اعوجاج در فاز پاسخ (زمان نهفتگي) مي انجامد، لذا Notch filter با شيب تند ممكن است نسبت به ينگ ميان گذر مرسوم در AER اعوجاج زمان نهفتگي بيشتري ايجاد كند.
نهايتا: در بعضي از آزمون هاي AER، نظير AMLR و ALR حتي مقدار محدود ينگ در اطراف فركانس 60هرتز احتمالا منجر به از دست رفتن قسمتهاي مهمي از انرژي پاسخ شده و متعاقبا ارزش ذاتي شكل موج را كم مي كند.
طيف پاسخهاي برانگيخته شنيداري The Spectrum of AERS
شايد مهمترين مورد در تعيين تنظيم هاي متناسب ، تركيب طيفي، پاسخهاي AER باشد. بخاطر تصفيه فركانسهاي نويز الكتريكي ناخواسته، ممكن است بخشهايي از پاسخ واقعي نيز از دست برود.
براي تعيين تركيب طيفي AER، صحيح ترين روش آناليز طيفي پاسخ است، كه مثلا با تكنيك FFT بر روي شكل موج معدل گيري شده انجام مي شود. در اين روش آناليز محتواي فركانسي شكل موج با ابزاري كه بدين منظور طراحي شده (spectrum analyzer) صورت مي پذيرد. در بعضي از دستگاه هاي موجود AER، نرم افزاري براي آناليز طيفي، تعبيه گرديده است.
ويژگيهاي طيفي AER را مي توان بدون بهره مندي از دستگاه يا مهارت ويژه اي تنها با مشاهده و محاسبه از نزديك تغييرات شكل موج در طول زمان انجام داد. مثلا يك شكل موج تيپيك ABR را كه با يك تنظيم نسبتا عريض به دست آمده است (30 تا 3000 هرتز) در نظر بگيريد. امواج اصلي (I, II, III, V, VI) با فواصل يك ميلي ثانيه اي ظاهر مي شوند.
بنابراين انرژي ABR در منطقه 1000 هرتز واقع شده است (هزار موج در يك ثانيه يا 1). به نظر مي رسد اين امواج تيزتر كه بيشتر نيز روي مي دهند، بر روي امواج كندتري سوار مي شود كه يك دوره از آنها (سيكل) در يك دوره زماني 10 ميلي ثانيه اي رخ مي دهد. رخدادي كه هر 10 ميلي ثانيه رخ مي دهد، فركانس 100 هرتز دارد. (100 سيكل در ثانيه). آناليز طيفي ABR نيز انرژي غالبي را در اين منطقه فركانسي نشان مي دهد.
اجزاي AMLR با فواصل 25 ميلي ثانيه رخ مي دهند و لذا رويدادي كه هر 25 ميلي ثانيه رخ مي دهد، 40 بار در ثانيه تكرار خواهد شد، و فركانس آن 40 هرتز خواهد بود.
الكترودهاي scalp و inverting را نصب كنيد و امپدانس را بررسي نماييد.
براي الكترود TT مي بايست توسط يك پزشك، پرده گوش بيحس شود. اين كار
در مورد الكترود T.M مي توان بدون بيهوشي الكترود را داخل مجراي گوش كرده وروي T.M قرار داد. سپس cUshion را داخل كانال گوش قرار داده و لوله را به جعبه مبدل، وصل مي نماييم. سپس امپدانس الكترود T.M را بررسي مي نماييم. براي اطمينان از جايگيري صحيح الكترود T.M، دوباره امپدانس را چك مي كنيم. توجه كنيد كه امپدانس الكترود T.M معمولا خيلي بالاست. البته حتي در شرايطي كه امپدانس خيلي بالاست نيز، تست را ادامه مي دهيم. جايگذاري صحيح الكترود T.M با ايجاد اجزاء الكتروكوكلئوگرافي كه مقادير دامنه مورد انتظار را درست نشان مي دهند، تاييد خواهد شد.
پاسخهايي را كه با محرك كليك (80 تا 95 دسي بل Hl) ايجاد مي شوند، چند بار ثبت مي كنيم (حداقل سه بار)
اطمينان حاصل مي كنيم، كه اجزاي الكتروكوكلئوگرافي، به صورت قابل اعتمادي ثبت شده اند. در تشخيص بيماري مينير، سپس زمان نهفتگي و دامنه SP و AP را محاسبه نموده و بعد از آن نسبت دامنه را از مجموع شكل موج هايي كه گرفته ايم بدست مي آوريم. اين نسبت را با اطلاعات هنجاريابي شده كه با عوامل اندازه گيري برابر، بدست آمده اند مقايسه مي كنيم. نيز قرينگي اين داده ها بين دو گوش را نيز بررسي مي كنيم.
يك پروتوكول مشترك براي Ecochg و ABR مي تواند از نظر كلينيكي مفيد باشد. يك ABR دوكاناله (همان سويي و دگرسويي) با زمان آناليز خيلي كوتاه (10 ميلي ثانيه) پلاريته محرك (متناوب يا معدل هاي جداگانه اي براي كليك هايي با پلاريته انبساطي و انقباضي) و نرخ تكرار آرام (sec/ 1/7) ثبت مي گردد. تنظيم 10 تا 3000 هرتز براي ثبت Ecochg و ABR مناسب است.
شكل موج در كانال يك، با الكترود noninverting كه روي پيشاني (Fz) قرار گرفته، و الكترود سوزني TT به عنوان Inverting كه روي پرومونتواري قرار مي گيرد، ثبت مي گردد. در كانال يك، دامنه AP (موج I) زياد است (بيش از 5 ميكروولت)، در هر صورت به واسطه دامنه زياد AP (موج I) شكل موج مبهم تر شده و موج V به سختي تعيين مي شود. در كانال دو (Fz-Tiptrode) بهره نمايش موج، افزايش مي يابد زيرا دامنه موج I و موج V برابر هستند. بنابراين موج V بوضوح تشخيص داده مي شود. سه بار و هر بار 500 جاروب، براي هر گوش ثبت مي شود. امواج ABR كه در آرايش الكترودي اپسي لترال ثبت مي شوند از نظر پايايي مورد ارزيابي قرار مي گيرند. يك كپي از هر كدام درست مي شود و سپس هر سه تكرار، جمع مي شوند. (هر موج اصلي را دست نخورده باقي مي گذاريم) اين امواج تكرار شده روي هم قرار مي گيرند. براي اين موج كلي، زمان نهفتگي مطلق، زمانهاي نهفتگي بين موجي، و نسبت دامنه محاسبه مي شوند.
در هر صورت، در بعضي مقالات نويسندگان، در گروه «نروپاتي شنوايي» ناهنجاري هاي حوني را كه شامل Tectorial membrane سلولهاي موئي داخلي و سيناپس بين سلول هاي موئي داخلي و رشته هاي آوران عصب هشتم مي شود را به عنوان نروپاتي معرفي كرده اند. به عبارات اين گروه توجه كنيد:
مجموعه اي از ويژگيهاي برجسته اين بيماران را از اغلب بيماران دچار كاهش شنوايي حسي عصبي يا ديگر سندرم هاي توصيف شده، متمايز مي كند. علائمي كه اغلب در «نروپاتي شنوايي» ديده مي شوند عبارتند از:
1 – افزايش آستانه محرك تن خالص AC و BC به اندازه خفيف تا متوسط
2 – ABR غايب يا به شدت غيرطبيعي، به ازاي محرك با شدت بالا. (شامل عدم وجود موجI مي شود)
3 – وجود OAE كه با نويز دگرسويي مهار نمي شود.
4 – توانايي تشيخص گفتاري ضعيفتر از حدي كه از شكل كاهش شنوايي تن خالص، انتظار مي رود.
5 – عدم وجود رفلكس آكوستيك به ازاي محرك همان سويي و دگرسويي در 110 دسي بل Hl
6 – عدم وجود MLD
سالها پس از مقاله كلاسيك Starr و همكاران (1996) تعاريف ارائه شده از نروپاتي شنيداري، با توجه به تجربيات كلينيكي بدست آمده از صدها مريض و توسط محققين غيروابسته در سراسر دنيا دستخوش بازنگري اساسي گرديد.
اگرچه، از اواسط 1990 گروهي ازمحققين (Berlin و همكاران) اين عبارت را با اضافه كردن
(Auditory neuropathy – dys-synchrony)
بر مبناي ارزيابي اديولوژيك كامل از گروه زيادي از بيماران با «نروپاتي شنوايي» (AN) كه توام با مطالعات پاتوفيزيولوژيك گروه هاي منتخب بود، Starr و همكاران پيشنهاد كردند كه AN توام با درگيري سلولهاي گانگيوني، آكسون ها، و دندريت هاي نزديك (پروكزيمال) را مي توان به عنوان Proximal AN يا نوع AN I ناميد.
«ما پيشنهاد مي كنيم كه تصوير كلينيكي AN توام با اختلالات اجزاءدو سيستم محيطي شنوايي (دندريت هاي انتهايي، سلولهاي مويي داخلي، سيناپس ها) به عنوان DISTAL AN يا نوع II معرفي شوند تا بتوان آنها را از تروپاتي پروكزيمال يا نوع I كه ناشي از دژنداسيون اوليه عصب شنوايي است، افتراق دارد. نروپاتي نوع I، ممكن است همراه با وجود نروپاتي محيطي باشد يا نباشد.»
تاكنون ما شواهد محكمي براي اينكه سمعك به اين كودكان كمك مي كند، نيافته ايم، اما ما سعي كرده ايم اين امر را در بعضي از اين كودكان كه والدين آنها راضي هستند، انجام دهيم. زيرا اين امكان وجود دارد كه مشكلات آنها مربوط به جابجايي يا تكتوريال مامبران پاتولوژيك باشد و افزايش جابجايي تيغه حوني ممكن است باعث نيروهاي shearing موثرتري در ارگان كرتي گردد. (1998 Berline et al)
وضعيت حون را مي بايست به صورت منظم با OAE مورد پايش قرار داد، چه تقويت ارائه گردد و چه ارائه نگردد، بايد به خاطر داشته باشيم، كه ممكن است OAE به صورت خودبخودي در نروپاتي شنوايي يا در اثر ايجاد مشكل
خلاصه اينكه، تقويت محافظه كارانه، (مثلا بهره Mild) يك انتخاب درماني محاظفه كارانه و قابل توجيه،در صورت در دسترس بودن يافته هاي اديولوژيك رفتاري يا با شواهد رفتاري از كاهش شنوايي و قبل از آغاز اشكال ديگر درمان (نظير كاشت حون) در كودكان مبتلا به نروپاتي شنوايي است. مزاياي تقويت براي تحريك، قسمتهاي شنيداري و زباني مغز سالم در نوزادان، و كودكان، امروزه كاملا واضح است (قبل ازسن 6 ماهگي).
اگر چه، در نوزاداني، با الگوي تيپيك، يافته هاي شنيداري توام با نروپاتي شنوايي كه كانديد كاشت حون خواهند شد، يك دوره استفاده از سمعك، با پايش از نزديك پاسخ و وضعيت حون نيازها و لوازم كاشت حون در كودكان را خواهند يافت.
مداخله زودرس توام با تقويت، اعضاي خانواده را با يك يادآوري روزانه در مورد اهميت تلاش هاي ارتباط تفاهي و تاكيد به مراحلي كه بر افزودن مهارتهاي ارتباطي در اين كودكان لازم است مواجه مي كند.
آناليز و تفسير ABR از كاهش شنوايي حوني تاثير مي پذيرد و دچار درهم ريختگي مي شود. و موج I از ABR نيز به صورت واضحي ثبت نمي شود (جزء AP الكتروكاكلئوگرافي) بدين ترتيب به دليل كاهش شنوايي تاخيري در زمان نهفتگي مطلق امواج ABR (مثلا موج I تا موجIII، موج V) رخ ميدهد.
تعديلات متعدد در مورد پروتوكل تست ABR احتمال ثبت پاسخ واضح و قابل اعتماد جزء ABR I را افزايش خواهد داد. بعضي از اين تغيير روشها، نظير كاهش نرخ تحريك، در روش ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي مداوم، به كار گرفته مي شود. توضيحات بعدي بر كاربرد تكنيك الكترود الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي ABR به منظور افزايش دامنه موج I تاكيد مي كند. شواهد قوي براي اين امر وجود دارد كه استفاده از الكترود Tiptrode و البته روش TT، امكان تشخيص AP و موج I از ABR را در بيماران با ضايعه شنوايي حسي عصبي كه شامل نرينوم آكوستيك نيز مي شود را فراهم مي آورد. اغلب اوقات AP (موج I) هنگام استفاده از Tiptroode ثبت مي شود حتي در صورتيكه با الكترودهاي سطحي روي لوبول يا ماستوئيد ثبت نشده باشد.
يك الكتروكاكلئوگرافي واضح مطمئنا توسط الكترودسوني TT كه روي پرومونتواري
نروپاتي شنيداري
زمينه: الكتروكاكلئوگرافي نقش عمده اي در تعيين و تشخيص آنچه كه عموما «نروپاتي شنوايي» ناميده مي شود، ايفا مي كند. اين مشكل كلينيكي چالش برانگيز در اين فصل مورد بحث قرار گرفته است. يافته هاي ABR در مورد نروپاتي در فصل 9 ذكر شده اند. نتايج متناقض و غيرمنتظره اي كه قبلا شنوايي شناسان با آن مواجه مي شوند، و امروز، عموما نروپاتي شنوايي ناميده مي شوند، ابتدا در اواخر 1980 بدست آمدند. اين لغت را در « » قرار ميدهيم زيرا از نظر آناتوميك دقيق نيست، و نيز با تعريفي كه نرولوژيستها از «نروپاتي» دارند، كاملا سازگار نيست.
در گزارش هاي منتشر شده، OAE اغلب در بيماراني با آستانه شنوايي تن خالص خيلي غيرطبيعي و يا عدم ثبت ABR، كاملا نرمال بوده است. از اوائل تا اواسط 1990، با دسترسي اديولوژيست هاي بيشتري به تجهيزات ارزيابي OAE در جايگاه هاي كلينيكي اين الگوي اساسي نتايج اديولوژيك بخصوص در نوزادان و كودكان كه در معرض خطر نقائص نورولوژيك مكررا گزارش شد.
قبل از خورانيدن نمك، همه بيماران گروه آزمون نسبت كمتر از 37/0 داشتند در صورتيكه بعد از آن 23 درصد از گوشها افزايش اين نسبت از سطح 37 را نشان دادند. همچنين در گروه مورد آزمون نسبت از 21/0 در خط موج (قبل از مصرف) به 30/0 در شرايط بعد از استفاده از نمك تغيير يافته بود. اين تغيير معنادار بود. تفاوت با تغيير نسبتا كمي كه در نسبت گروه كنترل بعد از مصرف نمك ايجاد شده بود، تفاوت آماري داشت (P=0.0003) شايد بيشترين كاربرد كلينيكي اين روش در گروه آزمون تعيين گوش فعال بود كه مي بايست تحت درمان قرار گيرد.
Ge و Shea (2002) دامنه CM را براي بيش از 2421 گوش و با تكنيك TT گزارش كردند.
دامنه بزرگتر CM، در بيماران مينيري (98/36) ميكروولت در مقايسه
مقدار اختلال شنوايي:
درجه كاهش شنوايي در بيماري مينير مي تواند در نتيجه الكتروكاكلئوگرافي به عنوان يك عامل به حساب آيد. با استفاده از روش TT ، Gibson، Prasher و Kilkenny (1983) معدل نسبت برابر با 35/0 (از 0 تا 59/0) را در بيماراني با كاهش شنوايي در منطقه 4000 تا 2000 هرتز به اندازه 40 دسي بل يا كمتر گزارش كردند. اين مقادير با افراد نرمال قابل مقايسه بود، (نسبت معدل 25/0 با محدوده 10/0 تا 63/0)
همچنين بيماراني با كاهش شنوايي بيشتر از 40 دسي بل در اين منطقه فركانس، نسبت از 29/0 تا 89/0 (معدل 51/0) را نشان دادند.
Dauman، Aran، Charlet de sauvage و Portman (1988) در حاليكه SP افزايش يافته دربيماري مينير را تاييد مي كنند، يافته هاي متناقضي را نيز ارائه مي كنند. آنها ارتباطي بين دامنه SP و طول مدت علائم يا آستانه هاي فركانسهاي اديومتريك بالاتر يا پايين نيافتند.
يافته هاي Mori، Asai و Sakagami (1990) و Asai و Mori (1989) با اين توصيف ها مربوط بود.
تحققي توصيفي بيشتري، در مورد ارتباط عوامل تحريك نظير، شدت – ديرش (زمان افت و خيز – پلاتو) نرخ ارائه – نوع محرك (نويز در مقابل تنبرست) و فاكتورهاي اكتسابي پاسخ (مثلاً ينگ) در ABR offset لازم است.
عليرغم همة اينها، با انتخاب دقيق محرك بطوريكه آرتيفكت Ringing رخ ندهد، امكان ثبت معتبر ABR به ازاي بخش offset تحريك تونال وجود دارد (شكل 2-6) محركي كه در اين تصوير نشان داده شده، تنبرست 2000 هرتز با زمانهاي onset – off set 0/5 ميليثانيه و ديرش 10 ميليثانيه است.
ABR در بخش onset و نيز به دنبال آن در بخش off set محرك، ديده ميشود.
خلاصه: ديرش كليك، تاثير مشهودي بر زمان نهفتگي يا دامنة ABR ندارد. تغيير زمان نهفتگي در ديرشهايي كه از 25/0 تا 100 ميكروثانيه، تغيير ميكنند، ديده نميشود و براي اينكه 0.2 ميلي ثانيه افزايش در زمان نهفتگي داشته باشيم ديرش ميبايست از 100 تا 400 ميكروثانيه تغيير كند. با اين همه، ميبايست ديرش كليك، به صورت روتين مشخص باشد و در ارزيابي كلينيكي ABR مورد استفاده قرار گيرد. توصيف كامل ديرش محرك مستم در نظر گرفتن تاثيرات احتمالي ويژگيهاي مربوط به تحريك است.
مثلاً، ديرش مستقيماً بر محتواي فركانسي محرك، و بر قالبيت شنيده شدن آن تاثير ميگذارد. تاثيرات ديرش، با شيب بخش بالا روندة محرك و اينكه آيا شيب آغاز تحريك ثابت يا متغير است ارتباط دارد. نهايتاً درك امروز ما از تاثيرات ديرش محرك، محدود به يافتههايي است كه از افراد جوان با شنوايي نرمال بدست آمده است. مطالعة منتشر شدهاي در مورد ديرش كليك
محركهاي ديگر:
Filltered Clicks (كليكهاي پالايش شده): علاوه بر محركهاي كليك و تنبرست، انواع ديگري از محركهاي آكوستيكي در ارزيابي ABR، البته بيشتر در مدلهاي حيواني به جاي انسانها، گزارش شدهاند. اگرچه هيچ كدام از اين محركها، هنوز كاربرد كلينيكي گسترده نيافتهاند، ليكن برخي از آنها ارزشمند هستند. مثلاً كليكهاي پالايش شده، هنگاميكه يك كليك با طيف پهن از مجموعهاي از هاي متوالي براي ايجاد يك محرك آني كه انرژي آن در فركانسهاي مطلوب متمركز باشد، عبور داده شود، ايجاد ميگردد. ABR و ساير AERها با زمان نهفتگي بيشتر، با chirp يا Linear frequency ramps برانگيخته شدهاند. اين محركها، از يك جاروب در يك گسترة فركانسي معين (مثلاً 1200 تا 1700 يا 4200 تا 4700 هرتز) در يك دورة زماني مشخص تشكيل شدهاند. (مثلاً 10 ميلي ثانيه). جاروب فركانسي ميتواند افتان يا خيزان باشد. سطح شدتي در فركانس مركزي ramp، تعيين ميشود.
Paired Click: Ernest Moore و همكاران جزء ديگري از ABR يعني (پتانسيل I) را كه با ارائه دو كليك در كنار هم (با ديرش 0.1 ميليثانيه) ايجاد ميشود، توصيف كردهاند.
يافتههاي مربوط به Rate، در پاتولوژي شنوايي:
برخي محققين، پيشنهاد كردهاند كه افزايش نرخ تحريك ميتواند روش موثري براي تشخيص اختلالات نروپاتولوژيك شنوايي باشد، شايد با اين فرض كه سيستم عصبي شنوايي بيش از حد ظرفيت عملكردي خودش، تحت فشار قرار ميگيرد.
Pratt و همكاران، (1981)، به اين باور بودند كه حساسيت ABR با نرخ تحريك بالا به ضايعات عصبي، مخصوص قسمت سفيد مغز است تا قسمت خاكستري آن.
در حمايت از اين مباحثات، تغييرات زمان نهفتگي غير طبيعي يا ناپديد شدن امواج ديرتر در نرخهاي تحريك بسيار سريع، در انواع گوناگوني از ضايعات مركزي و محيطي از جمله تومورهاي عصب هشتم، تومورد اپيدرموئيد بطن چهارم، صدمه به سر، هيپوكسيا، ضايعات مختلط CNS و مالتيپل اسكلروزيس، گزارش شد.
ديگر محققين مقادير بيشتري از ناهنجاري را در نرخهاي سريعتر در
مكانيزمهايي براي تغييرات زياد زمان نهفتگي با افزايش Rate در بيماريهاي شنوايي ارائه شدهاند اما هنوز تاييد نشدهاند. مثلاً Kaga , yagi با استناد به دادههايي كه از مطالعات تجربي از دميلينيزاسيون آكسوني مصنوعي يا ضايعات سيناپسي نروني، بدست آوردهاند، گزارش كردهاند كه ممكن است، اين تغييرات طبيعي زمان نهفتگي در ارتباط با Rate داشته باشد.
ديگر محققين، در هر صورت مقادير قابل مقايسهاي از تغيير نهفتگي در سطوح تحريكي بالا را در امواج ABR، بيماريهاي شنوايي نظير كاشت حون با اتيولوژيهاي گوناگون و بيماريهاي عصبي گوناگون اشاره كردهاند.
مباني فيزيولوژيكي تاثيرات Rate: چندين محقق، به مكانيزمهاي نروفيزيولوژيك مسئول تاثيرات گوناگون نرخ افزايش يافته، بر دامنه و زمان نهفتگي ABR پرداختهاند. يك توصيف فيزيولوژيك كه براي تاثيرات كلي نرخ ارائه شده، عبارتست از خستگي عصبي كلي و تجمعي و تطبيق و بهبود كامل نشده كه شامل محلهاي اتصال سلولهاي مويي و عصب شنوايي و نيز انتقال سيناپسي بعدي. تاثير نرخ، بر مبناي اين تئوري، با افزايش تعداد سيناپسهاي تجمعي خواهد بود (از موج I تا موج V). پس چرا، دامنه كمتر از زمان نهفتگي تاثير ميپذيرد؟ Pratt و همكارانش تلاش كردهاند، كه اين افتراق را توجيه كنند، و تئوري خود را اينگونه بيان كردهاند كه تطابق ممكن است براي همة نرونها، يك شكل نباشد. اين امر به غير همزماني پاسخ و زمان نهفتگي طولاني شده، بر ميگردد.
غير قرينگي بين گوش راست و گوش چپ:
برخي محققين دامنه و زمان نهفتگي برابر در تحريك يك گوشي، گوش راست وگوش چپ در ABR گزارش نمودهاند. در مقابل، Levine و همكاران (1983)، شواهدي از تفاوت در امواج ABR براي محرك ارائه شده به گوش راست در مقابل گوش چپ در 32 فرد كه از نظر نرولوژيك طبيعي بودند، گزارش كردند. ثابتترين اين غيرقرينگي كه در همة آرايشهاي الكترودي مشاهده شد، دامنة قابل توجه بيشتر براي موج III بود. تفاوتهاي گوشي به طور كلي با برتري دست افراد هماهنگي داشت (راست دستي يا چپ دستي). براي جزء مربوط به عصب هشتم ABR يعني موج I، تفاوتي بين گوش راست و چپ ملاحظه نگرديد.
اين محققين در مورد ارتباط شواهد اين نتايج بدست آمده از ABR كه حاكي
(1981) Howe , Decker در بخشي از مطالعة خود، «auditory Tract Preference» را در طي تحريك دو گوشي چهار تا از هشت فرد نرمال، گزارش كردند. در اين افراد، هيچ غير قرينگي در امواج تك گوشي راست و چپ وجود نداشت. در تاييد اين مطلب، تفاضل موج، گوش راست از موج گوش چپ، يك خط صاف ايجاد ميكرد.
بجاي جمع امواج تك گوشي و تفريق آن (پاسخ دو گوشي پيشبيني شده) از پاسخهاي دو گوشي واقعي، آنها هر پاسخ تك گوشي را به صورت متوالي از پاسخ دو گوشي متوالي، كم كردند. هنگام انجام اين كار، آنها كشف كردند كه گاهي امواج دو گوشي، همانند يكي از امواج يك گوشي است. (يعني مسير شنوايي ترجيح داده شده) Prefered Auditory Trace در اين مورد، تفاضل ايجاد يك «null difference Trace» ميكرد. تفاضل ديگر موج با تفاوت كم، ايجاد binaural difference Trace كرد. براساس اين مطالعه، منبع احتمالي ديگر براي موج BD، تغيير زمان نهفتگي مصنوعي و تغييرپذيري ايجاد شده در اثر اضافه كردن امواج تك گوشي ناقرينه ميباشد.
محدود کردن نقطۀ قطع، فیلتر بالا گذر، (مثلاً از 30 تا 300 هرتز) به جزء V اثر خواهد گذاشت، بدون اینکه تاثیر جدی بر اجزاء زودرس تر ثبت شده با آرایش همان سویی (لوبول) داشته باشد. درست برعکس، محدود کردن تنظیم پایین گذر، (مثلاً کاهش از 3000 هرتز به 1000 هرتز) تاثیر نسبی بیشتری بر اجزای اولیه (آرایش همان سویی) نسبت
سوم: زمانهای نهفتگی طولانیتر، برای موج II و زمانهای نهفتگی کوتاهتر برای امواج III و IV، برای آرایش دگرسویی در مقابل همان سویی، شواهدی ارائه کرده اند که موج II از ساختارهای همسو با تحریک برمی خیزد و موج III و IV از مناطق ساقۀ مغز غیر همسو با تحریک، بر می خیزند.
ارزش ثبت همان سویی در مقابل دگرسویی در تعیین منابع dipole در ABR و در تشخیص و جهت یابی بیماریهای ساقۀ مغز نامعلوم است. نهایتاً نسبت دامنۀ که به صورت کلینیکی استفاده می شود، در واقع ارتباط بین دامنۀ موجی است که وسط هر دو الکترود ورتکس و ماستوئید (موج I) بدست می آید در مقابل موجی که تنها با الکترود ورتکس بدست می آید (موج V).
نسبت ثابت تر را می توان با آرایش ثبت ورتکس به غیر جمجمه ای بدست آورد. نهایتاً نوزدان تازه متولد شده معمولاً یک ABR شکل یافتۀ خوبی با آرایش الکترودی همان سویی دارند اما شواهد کم یا هیچ شاهدی از فعالی ABR با آرایش الکترودی دگرسویی در آنها وجود ندارد.
اعتماد هرفدار به آرایش الکترودی دگرسویی در تعیین ABR در نوزادان، یا وابستگی سهوی صرفاً به آرایش الکترود. دگرسویی به دلیل اشتباهات تکنیکی (تحریک گوش غلط یا آنالیز ترکیب الکترودی اشتباه) می تواند به تفسیر اشتباه یافته های ABR منجر شود.
آشکارترین و جدی ترین نتیجه، این خواهد بود که ABR به صورت غیر طبیعی غایب است حال آنکه در واقع کاملاً طبیعی بوده است.
تفاوت در شدت صداها در فرکانس های بالا زیاد است. دلیل این امر این است که فرکانس های پایین، در اطراف سر پراکنده هستند و تفاوت کمتری در شدت صدا وجود دارد - جدای از اینکه منبع صدا چیست - به جز هنگامی که منبع صدا بسیار نزدیک به سر باشد. در فرکانس های بالا، سر نقشی شبیه به سایه دارد و بالای 2 تا 3 کیلوهرتز تفاوت در شدت صوت نشانه های مفیدی را فراهم می کند. برای صوت های پیچیده که دارای محدوده ای از فرکانس ها هستند، تفاوت در الگوی طیف آنها در دو گوش ممکن است از اهمیت خاصی برخوردار باشد. این ایده که محلی سازی صوت برا اساس تفاوت در زمان رسیدن صداها در فرکانس پایین
برای مثال، صدای کلیک بدون در نظر گرفتن فرکانس آن می تواند محلی سازی شود. صداهای دوره ای که تنها هاونیک های فرکانس بالا دارند نیز می توانند به شرطی که میزان تکرار بسته ی صوتی زیر 600 هرتز باشد بر اساس تفاوت در زمان رسیدنشان محلی سازی شوند. از آنجا که بیشتر صداهایی که روزمره با آنها مواجه ایم پیچیده هستند و میزان تکرار آنها زیر 600 هرتز است، تفاوت در زمان رسیدن آنها می تواند در بیشتر موقعیت های شنیداری محلی سازی شود.
نقش لاله ی گوش و نیم تنه
نشانه های دو گانه برای در نظر گرفتن تمامی ابعاد محلی سازی صوت کافی نیستند. برای مثال، زمان رسیدن و شدت صوت نشانگر این نیست که صدا از جلو یا پشت یا بالا یا پایین می آید . چنین دقتی در تشخیص صوت نیز امکان پذیر است. تحت بعضی شرایط خاص، محلی سازی در یک گوش می تواند به دقت هر دو گوش باشد. ثابت شده است که انعکاس های صوتی از لاله گوش و نیم تنه در محلی سازی صدا نقش مهمی را ایفا می کنند. طیف صداهایی که وارد گوش می شوند توسط این انعکاس ها بستگی به منبع صدا تغییر می کنند. این فیلتر وابسته به جهت نشانه هایی را برای محل منبع صدا تعیین می کند. نشانه های طیفی تنها برای تعیین اطلاعات راجع به مکان منبع صدا مهم نیستند. آنها همچنین ما را قادر می سازند تا بدانیم صدا از درون می آید یا از محیط خارج. لاله ی گوش طیف صدا را در فرکانسهای پایین تغییر می دهد. تنها وقتی طول موج صدا قابل مقایسه یا کوچک تر از لاله ی گوش باشد، لاله ی گوش به طور قابل ملاحظه ای تحت تاثیر قرار میگیرد. این امر بیشتر در فرکانس های بالای 6 کیلوهرتز رخ می دهد.
یک گروه حاوی اجزای 5-n
که در آن n بالاترین جزء قابل اهمیت است. این سه عامل مربوط به قضاوت ادراکی صوت های موسیقیایی
نشانه های دوگانه
مدت زیادی است به این نتیجه رسیده اند که تغییرات اندک در صوت هایی که به هر دو گوش میرسند میتواند در محلی سازی صداها مورد استفاده قرار گیرند. دو نشانه ی اصلی تفاوت در زمان رسیدن صدا به هر دو گوش و تفاوت در شدت صداها است. برای مثال، صدایی که از سمت چپ وارد گوش می شود، دارای شدت بیشتری در گوش سمت چپ است. برای صداهای سینوسی پایدار، تفاوت در زمان رسیدن برابر است با تفاوت فاز بین صداها در دو گوش. با این حال، تفاوت های فازی در طول محدوده ی شنوایی همیشه مورد استفاده نیستند. آزمایشاتی که در آنها صدا از طریق هدفون وارد گوش می شود نشان می دهند که تفاوت فاز در دو گوش می تواند تشخیص داده شود و مکان صداها را برای زیر 1500 هرتز برای فرد قابل تشخیص بکند. این امر کاملا منطقی است زیرا در فرکانس های بالا طول موج صدا در مقایسه با ابعاد سر کوچک است و شنونده نمی تواند تعیین کند کدام حلقه در گوش چپ مربوط به حلقه ی گوش راست است. ممکن است دوره هایی زیادی با تفاوت فازی وجود داشته باشند. بنابراین، تفاوت های فازی در فرکانس های بالا مبهم و ناپایدار می شوند. از سویی دیگر، در فرکانس های پایین، دقت ما در تشخیص تغییرات به طور نسبی در هر دو گوش خوب است. تغییراتی 10 تا 20 قابل تشخیص هستند که برابر است با حرکت یک الی دو درجه ای صدا هنگامی که صدا از جلوی سر می آید.
نکته عملی: آیا پیش تنظیم پاسخ کوپلر ارزشمند است؟
پیش تنظیم سمعک در یک کوپلر 2cc (یا گوش مصنوعی) زمانی است که:
بیمار مایل یا قادر نیست که به مدت طولانی کافی آن را قرار دهد، با استفاده از یک سمعک روشن و
به دایل دیگر اندازه گیری گوش واقعی انجام نمی شود.
پزشک مشابه با اثرات همه کنترل های فیتینگ سمعک نیست و نیازمند زمان برای یادگیری اثرات آن است.
به عبارت دیگر زمان و تنظیم سمعک را ذخیره نمائید، در حالی که گوش بیمار وجود ندارد.
علاوه بر این توضیحات اندازه گیری RECD و REUG ارزشمند نمی باشد زیرا سمعک بسرعت می تواند تطبیق یابد و به بهره القایی هدف یا REAG (بهره گوش واقعی دارای سمعک) برسد، در حالی که پاسخ گوشی واقعی با یک میکروفون پروب اندازه گیری می شود، همانطور که RECD و REAG افراد اینگونه هستند. پاسخ های RECD افراد تمایل دارند تا موازی با میانگین RECD باشند و بنابراین در همه ی افراد هیچ چیزی بیشتر از یک تغییر بهره برای جبران نمودن پاسخ فرد مورد نیاز نمی باشد.
سفارشی نمودن تجویز کوپلر:
اگر نرم افزار تجویز شما، پاسخ کوپلر را تجویز می کند و شما برای مجوز دادن به مشخصات اندازه گیری شده گوش های افراد بیمار، مایل به اصلاح این تجویز هستید، هر کدام از اصلاحیه های زیر می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
جهت دستیابی به یک هدف REAG دقیق:
تجویز بهره کوپلر سفارشی= تجویز بهره کوپلر استاندارد + RECD میانگین –RECD فرد
جهت دستیابی به هدف بهره القایی دقیق:
تجویز بهره کوپلر سفارشی= تجویز بهره کوپلر سفارشی + RECD میانگین –RECD فرد + REUG فرد –REUG میانگین
جهت دستیابی به هدف پاسخ اشباع گوش واقعی:
تجویز کوپلر OSPL90 سفارشی= تجویز OSPL 90 کوپلر استاندارد + RECD میانگین + RECD فرد
ارزش در RECD را میانگین گیری نمائید (بر اساس کوپلر های HA1 و HA2 ) و REVG در جدول های 4.1 و 15.2 و 4.6 به ندرت یافت می شود.
اینکاربهشمااطمینانمیدهدکهدرحالتستمدارسمعکهستید. هموارهیکباتريتازهبرايجلوگیريازمشکلاتمرتبطبهباترياستفادهکنید. وقتیدر
حالانجامبررسیشنیداريسمعکهستید،بهمواردپایینگوشدهید:
صوتصافویکنواخت(مداوم)
کاهشیاافزایشآرامصوتوقتیکنترلصوترادستکاريمیکنیم
اعوجاجواضح
شکافخوردنیاقطعجریان
قطعجریانوقتیکنترلصدارادستکاريمیکنیم
قطعیاایستادنجریانوقتیسوییچهاياهرمی(فشاري)رادستکاريمیکنیمیادکمههارافشار می دهیم.
برايپاسخفرکانسسمعک،ازتستششصدایی لینگ استفاده می کنیم:
Ø آ(اولینودومینمرکبفرمنت،فرکانسمیانه)
Ø اوو(فرکانس پایین)
Ø ایی(فرمنتاولیه:فرکانس پایین ، فرمنتدوم: فرکانس بالا)
Ø م( فرکانس پایین )
Ø س(فرکانس بالا)
Ø ش(فرکانس میانی و بالا)
بررسیشنیداريممکناستنشاندهدکهسمعکبهخوبیکارمیکندولینمیتواندجایگزین تست ANSIشودکهتعیینمیکندآیاسمعکباتوجهبهویژگیهايسازندهعملمیکندیانه.
رفعمشکلباآنالیور سمعک:
یکآنالیزورسمعکدرشکل36.1 نشاندادهشدهاست. یکتولیدکننده
عوامل مربوط به محرك:
نوع محرك: ABR كه معمولاً با سيگنال كليك 0.1 ميلي ثانيهاي ثبت ميشود، حداقل در گوشهاي نرمال توسط فركانسهاي بالاتر در طيف كليك، ايجاد ميشود.
ABR برانگيخته شده توسط سيگنال كليك با شدت متوسط
محققين در مورد منطقة فركانسي كه بيشترين اهميت را در ايجاد ABR دارد، توافق نظر ندارند. يعني در اين مورد كه آيا ABR فعاليت منطقة 4000-1000 هرتز، 8000 تا 4000 هرتز، يا اينكه مناطق بالاي 2000 هرتز، بالاي 3000 هرتز يا بالاي 4000 هرتز را منعكس ميكند؟
احتمالاً تفاوت در روش تحقيق و ويژگيهاي افراد مورد مطالعه، باعث تغييرپذيري در گزارشهاي مربوط به ارتباط بين مينيمم سطح پاسخ براي كليك و اديوگرام تن خالص ميشود.
مناطق راسيتر حون (فركانسهاي پايين) نيز توسط محرك كليك، تحريك ميشوند، اما لا اقل در افراد نرمال، اين مناطق دخالتي در پاسخ ABR ندارند. دو دليل براي اين امر وجود دارد:
اول: پاسخ به فعاليت حوني، در زماني كه موج در حال حركت، از قاعده به راس رسيده است، در مناطق قاعدهاي حون، تقريباً رخ داده است.
دوم: قسمت جلويي موج در حال حركت، هنگاميكه به منطقة راسي حون ميرسد، تدريجيتر است (تيزي كمتري دارد)، در نتيجه، موج در حال حركت، در ايجاد پاسخ همزمان بسياري از رشتههاي آوران عصب شنوايي در يك بخش متمركز از غشاي قاعدهاي، توانمند نيست.
در عوض، تعداد كمتري از رشتههاي آوران، در يك امتداد پراكنده از غشاي قاعدهاي به صورت متوالي پاسخ ميدهند. در افراد مبتلا به اختلال حساسيت شنوايي در فركانسهاي بالا، ممكن است، توليد ABR وماً از اين الگو، تبعيت نكند.
يك سيگنال ناگهاني نظير پالس الكتريكي Rectangular طيف وسيعي دارد و هنگاميكه به مبدل ارائه شود، سيگنال آكوستيكي ايجاد ميكند كه گسترة وسيعي از فركانسها را در بر ميگيرد. (مراجعه كنيد به شكل 1-6). بنابراين
ABR برانگيخته شده با محرك خيلي آني، نظير كليك، براي كسب حساسيت شنوايي يا وضعيت حوني در فركانسهاي اديومتريك، يا به طور واقعي درون مناطق فركانسي نميبايست مورد استفاده قرار گيرد. البته اطلاعات وابسته به فركانس، از ثبت ABR قابل دسترس است و در حقيقت، براي كاربردهاي مربوط به نوزادان و كودكان لازم است. به خاطر اهميت اين مطلب در كودكان و نوزادان فصل جداگانهاي به عنوان ارزيابي وابسته به فركانس ABR اختصاص داده شده است.
محرك Tone Burst به صورت جزئي در اين فصل مورد بررسي قرار نگرفته است و بجاي آن در فصل 8 به طور جداگانه، پروتكلها و فرآيندهاي ABR فركانسي و ASSR مرور شده است. آنچه كه در ادامه ميآيد مروري بر اطلاعات زمينهاي لازم براي درك علت انتخاب محرك مشخص و عوامل كسب پاسخ كه جهت ثبت امواج ABR كاربرد دارند، ميباشد. اين فصل به تركيبي از اطلاعات به شكل يك پروتكل آزمون ABR كه از نظر كيلينيكي تاييد شده و نقطه آغازي براي ارزيابي موفق ABR در كودكان و بزرگسالان است، منتهي ميشود.
معرفي پروتكل با خلاصهاي از مراحل مهم در انجام يك ارزيابي كلينيكي ABR همراه است. پس از اينكه، بهترين ABR ممكن ثبت شد، ميبايست با تجزيه وتحليل امواج، يافتههاي مربوط به آن با توجه به ديگر يافتههاي اديولوژيك، تاريخچة پزشكي بيمار، و شايد يافتههاي تشخيصي غير اديولويك، مورد تفسير قرار گيرند. عناوين مهم مربوط به آناليز ABR، و تفسير آن و حل مشكل در آن (كه در كاربرد كلينيكي ABR، غيرقابل اجتناب است)مطرح شدهاند.
برای دستیابی به تغییر یک دسیبلی در سطح برانگیختگی، فرکانس باید به میزان یک هیجدهم ERBn تغییر یابد. بنابراین، مدل زویکر پیش بینی میکند که فرکانس DL در هر فرکانسی باید 1/ میزان ERBn در آن فرکانس باشد. برای آزمایش مدل زویکر، فرکانس های DL به عنوان فرکانس
تصویر شماتیک مدل الگوی برانگیختگی برای پردازش فرکانس / الگوهای برانگیختگی برای دو تن سینوسی که اندکی در فرکانس با هم تفاوت دارند نشان داده شده است. این دو تن دارای فرکانس های 995 و 1005 هرتز می باشند. فرض بر این است که تفاوت در فرکانس، AF، می تواند در صورتی که سطح برانگیختگی بیشتر از معیار مورد نظر تغییر یابد، قابل تشخیص باشد. بزرگترین تغییر در سطح برانگیختگی در سمتی است که دارای فرکانس کم است.
آرايش الكترودي مرسوم:
در فعاليت كلينيكي معمولا ABR با قرارگيري الكترود noninverting روي خط وسط پيشاني (جايگاه Fz) يا روي ورتكس (Cz) قرار مي گيرد و الكترود inverting روي لوبول سمتي كه تحريك ارائه مي شود (همسو با تحريك) قرار مي گيرد شكل 8-6 آرايش الكترودي همان سويي كاملا براي اغلب كاربردهاي كلينيكي ABR در بزرگسالان و كودكان كه شامل نوزادان
Starr و Squires (1982) دريافتند كه موج I، بواقع بيشترين دامنه را در جايگاه خط وسط فرونتال، نظير پيشاني داراست. علاوه بر اين جايگاه پيشاني، براي الكترود Noninverting موج V برجسته اي در نوزادان ايجاد خواهد كرد. حركت الكترود noninverting از ورتكس به سمت پيشاني منجر به كاهش اندك دامنه I، بر طبق نظر Vanolphen و همكاران خواهد شد. در هر صورت مطالعات توپوگرافي ABR نشان مي دهند كه مكان دقيق الكترود noninverting حداقل در طول خط وسط (سطح ساژيتال) عامل عمده اي در پاسخ نيست.
مي توان ABR را از مكان هاي قدامي غيرمعمول نظير نوك بيني، يا نازوفارنكس، ثبت كرد، اين پديده، تاكيد مي كند كه اين مكان ها فعال هستند. پاسخ هاي مكان هاي خط وسط خلفي نظير inion (گردن) به صورت ويژه اي كوچك هستند.
بايد دقت كرد كه تفاوتهاي بين فردي حتي در بين بزرگسالان در مورد تاثير پديده مكان الكترود روي دامنه امواج ABR وجود دارد. ممكن است اين امر ناشي از تفاوت ضخامت جمجمه از فردي به فرد ديگر باشد. علاوه بر اين تفاوتهاي دامنه اي كه بين مكان هاي الكترودي با فاصله برابر از مولدهاي far-field امواج در يك فرد ديده مي شود، مي تواند ناشي از بي نظميمهايي در ضخامت جمجمه فرد، و بالطبع مقاومت الكتريكي اين مناطق باشد.
تغيير در جايگذاري الكترود در طول خط وسط Medline تفاوت قابل ملاحظه اي در زمان نهفتگي و دامنه امواج ABR ايجاد نمي كند.
در سطح Coronal دامنه امواج II تا V براساس نظر اغلب محققين، بيشترين مقدار رادر ورتكس دارد، و به صورت سيستماتيك هنگاميكه به ماستوئيد مي رسد مقادير خيلي پايين دامنه نشان داده مي شوند. دراين مطالعات كاهش دامنه ورتكس به ماستوئيد براي موج V بسيار بارزتر است.
الكترودها:
مطالب مربوط به تاثيرات الكترود در ارزيابي ABR در اينجا مرور مي شوند. دانشجويان يا افراد ديگري كه با اصول، پروتوكل ها و فرآيندهاي AEP تجربه و آشنايي چنداني ندارند، از مرور كلي كه در فصل 3 راجع به الكترودها شده و شامل انواع طراحي الكترود، تاثير نوع الكترود و جاي آن در ارزيابي ABR مي گردد، استفاده خواهند كرد. موضوع الكترودها در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي و برخي كاربردهاي آن در ABR در فصل 4 ذكر شده است.
افزايش موج I:
مزيت اساسي كلينيكي در انواع الكترود TM و كانال گوش كه در ثبت الكتروكوكلئوگرافي كاربرد دارند، يعني افزايش دامنه AP، در تعيين موج I نيز همان قدر كاربرد دارد. در حقيقت به نظر مي رسد، زمان آن رسيده است كه از ثبت تركيبي ABR و الكتروكوكلئوگرافي به منظور تعيين موج I استفاده شود، اين كار نياز به زمان اضافه تر ندارد از نظر كلينيكي امكان پذير است، و دستگاه ها امكان انجام آن را دارند.
ارزش تشخيصي ABR، به مقدار زيادي بستگي به آناليز فواصل بين موجي،
هنگام استفاده از الكترود كانال گوش، موج I، ممكن است در سطوح شدتي بالا، بسيار آشكارتر باشد و در سطوح شدتي پايين تر نيز وجود داشته باشد. علاوه بر اين تفاوتهاي قابل توجهي در دامنه موج I بين انواع الكترودهاي داخل گوشي ديده مي شود.
برطبق توصيف Yanz و Dodas(1987)، دامنه موج I، با الكترود از نوع TM flexible tube بيشتر نيز مي شود.
بنابراين، انتخابهاي متعددي در مورد انواع الكترود كانال گوش، پيش رو است. كداميك براي ارزيابي كلينيكي ABR ترجيح دارد؟ اينسرت فون و الكترود همراه با آن يعني Tiptrode بهترين انتخاب براي استفاده كلينيكي است.
الكترود Tiptrode باعث آشكار شدن موج I در اغلب بيماران خواهد شد. يك روش عملي اين است كه ابتدا از يك Tube Phone (اينسرت) معمولي با الكترود لوبول يا Tiptrode استفاده كنيم، و سپس در بيماراني كه موج I ندارند، از الكترود TM استفاده كنيم.
داده هاي كلينيكي نشان مي دهند كه الكترود Tiptrode باعث تشخيص مطمئن موج I در اغلب بيماران با كاهش شنوايي حسي متوسط مي شود. يك راه ديگر، هنگاميكه فرايندهاي فوق در ثبت موج I، كارآمد نبود، بويژه در اتاق عمل، استفاده از روش الكتروكوكلئوگرافي از طريق الكترودهاي TT كه روي پرومونتواري قرار مي گيرند، مي باشد.
كاهش بين دو گوشي، در نوزادان بالاتر است زيرا هنوز استخوان گيجگاهي كاملاً به ساير مناطق جمجمه، متصل نشده است و بنابراين راه مستقيمي براي انتقال انرژي از محرك به سوي حون سمت مقابل به تحريك از استخوان گيجگاهي وجود ندارد.
تفاوت زمان نهفتگي موج V بين تحريك استخواني و هوايي توسط yang و همكاران گزارش شد. اين تفاوت در افراد بزرگسال به اندازهي 5/0 ميليثانيه بودن(1979) Jrerger , ABR از طريق هوا و استخوان در 4 فرد بزگسال با شنوايي طبيعي و يازده بيمار با اختلال شنوايي انتقالي بررسي كرد. نقطة قابل توجه در اين بررسي اين بود كه محرك هوايي با هدفون TDH-39 به صورت
PtA 1 همان معدل سنتي 3 فركانسي تن خالص است. (2000 , 5001, 000 Hz) آناليز طيف ارتعاض استخواني در اين مطالعه نشان داد كه انرژي اغلب زير 2500Hz متمركز است.
محققين پيشين BC- ABR دريافتند كه محرك هوايي با انرژي در اين منطقة فركانسي زمان نهفتگي موج V به اندازة تقريباً 50/0 ميليثانيه بيشتر از كليك با باند پهن ايجاد ميكند. آنان نتيجه گرفتند تفاوت زمان نهفتگي بين محرك هوايي و استخواني ما حصل تفاوت طيف در اين محركهاست.
در هر صورت اين توضيح كافي نيست و يافتههاي بعدي دلايلي عليه تفاوت زمان نهفتگي بين راه هوايي و استخواني با در نظر گرفتن سطوح شدتي برابر در هر تحريك ارائه كردند.
با استفاده از 2000Hz Tone Pip كه از مرتعش شوندة B71 و هدفون TDH -39 ارائه ميشود. Boeze man و همكاران معدل بالاتري از تفاوت بين راه هوايي پيدا كردند. (88/0 ميليثانيه) اما تغييرپذيري در اين مطالعه خيلي بالا بود. اين محققين سعي كردند شرايط تحريك ارائه شده توسط MaaLdin را بازسازي كنند و تاييد كردند كه طيف محدودتر BC باعث تغيير زمان نهفتگي ميشود.
مثلاً تغيير نقطة برش از 20000Hz به 2000Hz (شبيهسازي پاسخ فركانسي محدودتر BV) افزايش زمان نهفتگي به مقدار 325/0 ميليثانيه را باعث ميگرديد. هنوز هم تفاوت بين راه هوايي و استخواني در 2000Hz با غلبة تاثير مبدل در تضاد بود. زيرا پاسخ فركانسي در اين فركانس خيلي همگرا نيست.
تجربه بالینی جمع آوری شده و گزارشات منتشر شده تایید می کنند که این دارو ABR را تحـــت تاثیر قرار نمی دهد. پاسخ های برانگیخته شنوایی کورتیکال شامل ASSR برانگیخته شده توسط فرکانس هایی با مدولاسیون پایین ( کمتر از 60 هرتز ) به طور چشمگیری توسط کلرال هیدرات تحت تاثیر قرار می گیرند. (ASSR- AMLR-ALR-P300-MMN )
Phenobarbital-secobarbital
گاهی اوقات به عنوان آرام بخش های سیستم عصبی مرکزی
Secobarbital یک داروی باربیتورات دارای اثر کوتاه مدت ( short-acting) است. دوز استفاده از آن در اطفال مشابه فنوباربیتال است.
Diazepam (valin)
یک بنزودیازپین و یک داروی ضد اضطراب است که اغلب تجویز می شود و ممکن است به عنوان یک داروی خواب آور نیز استفاده شود.( مسکن کوچک ) اثر والیوم بر روی ABR احتمالا حداقل است، در حالی که پاسخ های برانگیخته شنوایی کورتیکال به طور قطع مهار می شوند. والیوم داروی تجویز شده توسط پزشکان برای بیماران بزرگسالی اسـت که سطــح بالایی از اضطراب را دارند و حالــت برانگیختگی آنها از آرام بودن این افراد جلوگیری می کند و بنابراین از اندازه گیری معتبر ABR به دلیل وجود آرتی فکت های حرکتی و عضلانی بیش از حد جلوگیری می کند.
داروهای کنترل شده فهرست دوم فقط با نسخه نوشته شده ( در مقابل گفتن به طور شفاهی توسط تلفن ) توسط پزشک به دست می آیند و نمی توانند دوباره تجدید شوند. مثال هایی از داروهای دسته دوم که ممکن
Pentobarbital-secobarbital-methylphenidate(ritalin)-synthetic narcotics(meperidineor demerol)-opium narcotics(morphine)
داروهای فهرست چهارم :
یک نسخه باید بعد از 6 ماه یا 5 تجدید نسخه دوباره نوشته شود. مثل:
Benzodiazepines
انواع مختلف بنزودیازپین:
Diazepam (valium)
Lorazepam(ativan)
Chlordiazepoxide(librium)
Chloral hydrate
اثرات این داروها بر روی ABR در زیر توصیف خواهد شد.
Chloral hydrateیا کلرال هیدرات :
قدیمی ترین داروی خواب آور ترکیبی است و معروف ترین آرام بخش برای آرام کردن بچه ها در اندازه گیری ABR است. آن یک الکل هالوژن شده است که دستخوش کاهش شیمیایی بعد از هضم قرار می گیرد و سبب خواب آلودگی سیستم عصبی مرکزی می شود. به خاطر بیاورید که کلرال هیدرات یک ماده کنترل شده است و در یک مکان قفل شده باید ذخیره شود و فقط توسط پرسنل مناسب ( مثل پزشک یا پرستار دیپلمه یا دارای مدرک رسمی توزیع شود. دوز معمول استفاده شده برای اطفال 50 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تا ماکزیمم دوز 1گرم ( 1000میلی گرم ) می باشد. این دارو معمولا به شکل شربت استفاده می شود اما کپسول آن نیز قابل دسترس است. ( خورده شود با آب، آب پرتقال یا لیموناد زنجبیلی ). واکنش های مضر احتمالی شامل تحریک معده ( اختلال معده ) ، حالت تهوع و تنفس بد هستند. تعدادی از بچه ها پاسخ متضادی را نشان می دهند و بعد از مصرف مقدار دوز طبیعی این دارو به میزان بالایی فعال و تحریک می شوند. موارد منع استفاده از این دارو بیماری کلیوی یا کبدی شدید است.
نکته : افزایش زمان نهفتگی بین امواج I-III و I-V به صورت یک طرفه نشان دهنده وجود تومور عصب هشت و درگیری نواحی پایین تر ساقه مغز یعنی زاویه پلی – مخچه ای است و به صورت دو طرفه نشان دهنده عملکرد
در شكل موج Dاگر چه همه اجزاء موجی I تا V به طور قابل اعتمادی ثبت شده و به خوبی شکل گرفته اند ولی زمان نهفتگی بین امواج III-V به طور غیر طبیعی طولانی شده است. این طولانی شدن عمدتا ناشی از جدایی زمان نهفتگی موج IV-Vگسترش یافته است. این یافته عملکرد بد شنیداری نواحی راسی تر ساقه مغز ( پل مغزی- مغز میانی ) را پیشنهاد می کند. این حالت اغلب دو طرفه است. اگر این یافته در بیمارانی با هیدروسفالی ، افزایش فشار داخل مغزی و یا دیگر آسیب شناسی سیستم عصبی داینامیک دیده شود ، تاخیر III-Vفشردگی supratentorial ( ناحیه فوق چادرینه ای ) را در بخش فوقانی ساقه مغز پیشنهاد می کند. این یافته جدی است.
نکته : افزایش زمان نهفتگی بین امواج III-V ( در حالت وجود امواج I-V به طور واضح ) نشان دهنده عملکرد بد شنیداری در نواحی راسی تر ساقه مغز است.
درشكل موج Eزمان نهفتگی بین امواج به طور قابل توجهی طولانی تر است و مورفولوژی نیز ضعيف می باشد. خط پایه قبل از تحریک فعالیت زمینه نسبتا ثابتی را نشان می دهد. تکرارپذیری ضعیف امواج، عدم همزمانی عملکرد عصبی و پاتولوژی سیستم عصبی را منعکس می کند. همانند شكل B عوامل ديگر بايد در نظر گرفته شوند. در اين مورد افزايش غير طبيعي زمان نهفتگي بين امواج به سن و جنسيت فرد نمي تواند نسبت داده شود. اما ثبت دماي بدن در يك بيمار به شدت مريض براي تفسير مناسب ABR لازم است. تاخیر زمان نهفتگی در کلیه امواج به صورت دو طرفه نشان دهنده عملکرد بد شنیداری قابل توجهی در ساقه مغز است اما منجر به مکان یابي بیشتر پاتولوژی نمی شود. در يك شخص ظاهرا سالم مالتيپل اسكلروزيس توضيح احتمالي براي اين يافته ABR خواهد بود.
نکته : تاخیر نهفتگی در کلیه امواج به صورت دو طرفه نشان دهنده عملکرد بد شنیداری قابل توجهی در ساقه مغز است اما منجر به مکان یابی یبیشتر پاتولوژی نمی شود. مالتیپل اسکلروزیس ممکن است یک مثالی برای این مورد باشد.
برای گروهی از بزرگسالان جوان ( مردان و ن ) و پارامترهای اندازه گیری ذکر شده در بالا حدود فوقانی ( 2.5+ انحراف معیار ) محدوده طبیعی برای این اندازه گیری ها عبارتند از :
I-III = 2.55 ميلي ثانيه
III-V = 2.40 ميلي ثانيه
I-V = 4.60 ميلي ثانيه
البته هفت شكل موج نشان داده شده در شکل فقط يك نمونه اي از الگوهاي
در شكل موج Bزمان نهفتگی بین امواج I-III و III-V طبیعی است ولی زمان نهفتگی بین امواج I-V کمی طولانی تر شده است. در چنين مواردي تعيين دقيق قله هاي شكل موجي و محاسبه ميزان زمان نهفتگي موج لازم است. عدم ثبات يا اشتباه کوچک در محاسبه زمان نهفتگي موج می تواند به سادگی نشان دهنده تفاوت بین تفسير طبیعی و غیر طبیعی باشد. قبل از طبقه بندي كردن اين حالت ( طولاني شدن خفيف زمان نهفتگي بين موجي ) به عنوان يك مورد غير طبيعي به خصوص اگر اين يافته دو طرفه باشد بايد اطلاعاتي در مورد بيمار داشته باشيم. با در نظر گرفتن اثرات سن و جنسيت ، طولاني شدن خفيف زمان نهفتگي هنگام ثبت از يك زن جوان نسبت به يك مرد مسن بيشتر قابل توجه و نگران کننده است. اگر این حالت به صورت دو طرفه قرینه در یک نوزاد شناسایی شود باید طبیعی در نظر گرفته شود. اگر كاهش دماي كمي ( يك يا دو درجه كمتر از دماي طبيعي بدن 37 درجه ) وجود داشته باشد ، اين طولاني شدن زمان نهفتگي غیر طبیعی در نظر گرفته نمی شود.
نکته : اگر زمان نهفتگی بین امواج I-III و III-V طبیعی باشد و زمان نهفتگی بین امواج I-V کمی طولانی شده باشد ، این حالت باید با توجه به خصوصیات فردی تفسیر شود.
در شكل موج Cتاخیری در زمان نهفتگی بین امواج I-III ایجاد شده است. شناسايي قله هاي اصلي و محاسبه زمان نهفتگي به طور غیر طبیعی طولانی شده آشكار است. همانطور كه انتظار داريم تاخير زمان نهفتگي بين امواج I-III منجر به غیر طبیعی شدن زمان نهفتگی بین امواج I-V نیز می شود.
حالت اول : اگر این مورد غیر طبیعی به صورت یک طرفه وجود داشته باشد ، عملکرد بد شنیداری ناشی از وجود تومور را در ناحیه عصب هشت مغزی و نواحی پایین تر ساقه مغز ( زاویه پلی- مخچه ای ) منعکس می کند.
حالت دوم : اگر این مورد غیر طبیعی به صورت دو طرفه دیده شود با عملکرد بد ساقه مغز در ناحیه پل مغزی و به میزان کمتری با عملکرد بد عصب هشت دو طرفه ( عملکرد بد عصب هشت به صورت دو طرفه در نوروفیبروماتوزیس نوع I یا در بیماری Recklinghausenvon دیده شده است. ) سازگار است. مكان يابي دقيق تر مكان داراي عملكرد بد توسط محاسبه زمان نهفتگي بين موجي I-II و II-III امكان پذير خواهد بود.
آشکارترین مزیت اضافه شدن تجربه بالینی و دانش، کاهش چشمگیر در میزان ردی یا failure حاصل از برنامه غربالگری به کمک ABR و کاهش زمان آزمایش است. در اواسط دهه 1980، میزان failure کمتر از ده درصد در برنامه غربالگری به کمک ABR گزارش شد. این ده درصد حتی برای جمعیت در معرض
50 دسیبل پوشش یا نویز به گوش مقابل ارائه کنید. اول یک هدف مهم شناسایی موج I در کانال همانسویی است. موج I درکانال همانسویی اطمینان میدهد که پاسخ در نتیجه گوش آزمایشی است. (در مقابل پاسخ تقاطع یافته). سپس سطح شدت را در گامهای 20 دسیبل یا 10 دسیبل برای تعیین حداقل سطح پاسخ موج V کاهش دهید. میزانهای
همین روند را برای گوش دیگر تکرار کنید. اگر تفاوتی برای زمان نهفتگی موج V در راه هوایی و استخوانی وجود دارد، ایدومتری ایمتیانس (به خصوص تمپاتومتری) را انجام دهید. در حالی که بیمار خواب است. اگر حداقل سطح کلیک ارائه شده از راه هوایی از میزان 60 دسیبل فراتر رفت و الگوی ABR انتقالی نیست، محرک تونبرست را برای تعیین حساسیت شنوایی Frezuency-Specific در نظر بگیرید.
برای تخمین آستانه شنوایی در بزرگسال دارای همکاری (مثلاً در فرد مشکوک به تمارض) از ASSR یا ABR با محرک تونبرست در فرکانسهای 500 – 1000 – 2000 و 4000 هرتز استفاده کنید.
برای تخمین آستانه در یک بچه مراحل بالا را دنبال کنید. برای هر گوش در ابتدا تونبرست 500 هرتز و سپس تونبرست 1000 هرتز را آزمایش کنید.
مطمئن شوید که تکرارپذیری پاسخها و کشیدن تابع شدت نهفتگی موج V برای تحریک AC و BC در هر سطح شدت و برای هر گوش شناسایی شدهاند. برای کشیدن این اطلاعات منتظر نشوید تا آزمایش کامل شود. اطلاعات رسم شده بر روی تابع شدت ـ نهفتگی در توسعه استراتژی آزمایشی بعدی مفید هستند. بررسی کنید آیا بیمار آرام شده میتواند از خواب بیدار شود. فاصله ایمن یا حد مجاز پزشکی را برای مرخص کردن بیمار آرام شده به کمک مسکن به دست آورید. (اگر لازم است) اشکال موج تکرار شده را با برچسبهای مناسب شامل سطح شدت محرک و مکان قلهها برای هر گوش رسم کنید. گزارشی تهیه کنید.
ارائه گزارشات بالینی ABR در مورد غربالگری نوزادان به طور مداوم و منظم اطلاعات عملی را فراهم میکند. این اطلاعات منجر به اصلاحاتی در مورد پروتکل آزمایشی، وسایل و تکنیکها و موجب بهبود عملکرد آزمایش و کارایی آن میشود.
پارامترهای محرک:
مبدل- اینسرت هدفون- اینسرت هدفون به همراه پروب تیپها و کوپلرهای طراحی شده برای استفاده درکانالهای گوش خارجی خیلی کوچک برای ارزیابی ABR در نوزاد لازم هستند.
نوع محرک-کلیک- محرک کلیک معمولاً برای غربالگری شنوایی نوزاد استفاده میشود.
محرک تون برست ممکن است، استفاده شود. به خصوص برای فرکانسهای بالاتر (2000 یا 4000 هرتز).
مدت زمان – (100 میکروثانیه) 1/0 میلی ثانیه – اگرچه سیگنال الکتریکی برای
پولاریته – انبساطی یا rarefaction – موجV در ABR دارای دامنه بزرگتر و زمان نهفتگی کوتاهتر در موارد استفاده از پولاریته انبساطی به جای پولاریته انقباضی و یا متناوب است. به هر حال، اگر شکل موج کمتر از حالت بهینه است، فوراً پولاریته محرک را تغییر دهید.
سرعت ارائه محرک – بزرگتر از 20/ ثانیه مثل 3/27 یا 7/31. سرعت ارائه سریعتر سبب ذخیره شدن زمان بدون تحت تاثیر قرار دادن کیفیت ABR میشود.
استفاده از یک عدد فرد (1/21 یا 3/27) برای سرعت ارائه محرک (در مقابل عدد صحیح مثل 20) شانس ایجاد بر هم کنش بین محرک و فرکانس الکتریکی معمول (50 یا 60 هرتز وابسته به کشور) را در طی معدلگیری سیگنال کاهش میدهد. تغییر دادن سرعت ارائه محرک به طور خفیف هر گونه بر هم کنش با مداخله الکتریکی را کاهش خواهد داد. این بر هم کنش توسط آرتی فکت موج دار موثر بر شکل موج مشخص می شود.
سطح شدت محرک – 35dBnHL یا پایین تر – سطح شدت محرک 35dBnHL به طور مرسوم برای غربالگری استفاده میشود و برای کشف کاهش شنوایی بزرگتر از 25dBHL مناسب است. کشف موجV قابل اعتماد در 20dBnHL با استفاده از محرک کلیک، تایید کننده حساسیت شنوایی طبیعی (کمتر از 15dBHL) در طی محدوده بالای فرکانسهای ادویومتریک (1000 تا 8000 هرتز) است.
PKU ميتواند به طور موثري توسط يك رژيم غذايي خاص درمان شود.
سندروم Hurler:
در حدود 8 اختلال ارثي نادر در مورد متابوليزم موكوپولي ساكاريد اسيد وجود دارند كه در همگی آنها نقص در آنزيم مشاهده ميشود. سندروم Hurler يكي از انواع شديدتر موجود در اين گروه است. نشانههاي باليني شامل موارد زير هستند. عقبمانگي ذهني، آبنورماليصورت، بيماري قلبي مادرزادي، آبنورماليهاي اسكلتي شديد، كوتولگي و نقايص چشم. سندروم Hurler در دوران نوزادي شروع ميشود و از نظر باليني به طور پيشروندهاي بدتر ميشود و مرگ معمولاً در تقريباً 10 سالگي اتفاق ميافتد.
سندروم (FAS) : Fetal Alcohol
FAS داراي الگويي از بدشكليها است. (مثل : آنوماليهاي صورتي ـ جمجمه اي، رشد كاهش يافته، نقايص سيستم عصبي مركزي، بدشكلي سيستم اسكلتي و ارگانهاي داخلي)FAS در بچهها به دنبال مواجهه قبل از تولد آنها با مصرف بيش از حد الكل توسط مادر ايجاد ميشود.
تعداد متعادلي از مطالعات زمان نهفتگي به طور غير طبيعي طولاني شده را در بچههايي با FAS در مقايسه با بچههايي طبيعي داراي همان سن نشان دادهاند. به هر حال، پژوهشهاي طولي و با مقياس وسيع مبني
سندروم Fragilex:
بچههايي با سندروم Fragilex (شايعترين نوع ارثي عقبماندگي ذهني) ممكن است اختلالات رفتاري (اختلال اوتيسم)، اختلال نقص توجه، و آسيب زبان ـ گفتار را شرح دهند.
زمان نهفتگي طولانيتر براي اجزاي ABR شامل زمان نهفتگي بين موجي دربچههايي با سندروم Fragilex گزارش شده است. Miezejeski در سال 1997 مطالعهاي بر روي 13 بچه مبتلا به عقب ماندگي ذهني در اثر سندروم fragilex و فرد کنترل با انواع دیگر عقب ماندگی ذهنی و 44 فرد كنترل سالم انجام داد. هنگامي كه اطلاعات حاصل از زمان نهفتگي با اشخاص كنترل بدون عقب ماندگي ذهني مقايسه شدند، آبنورمالي در ABR در اشخاص مبتلا به سندروم fragitex يافت نشد. به هر حال، به طور قابل توجهي، اشخاص دچار عقب ماندگي ذهني در هر دو گروه در حالت استفاده از داروي آرام بخش نسبت به افرادي كه بدون استفاده از آرام بخش تحت ارزيابي ABR قرار گرفتند، داراي زمان نهفتگي طولانيتر در ABR بودند. نويسندهها فرض كردند كه اثر آشكار مواد آرام بخش بر روي ABR در بچههاي داراي عقب ماندگي ذهني، ممكن است تفاوت موجود در يافتههاي گزارش شده براي سندروم Fragilex را توضيح دهد.
سندروم Hurler:
در حدود 8 اختلال ارثي نادر در مورد متابوليزم موكوپولي ساكاريد اسيد وجود دارند كه در همگی آنها نقص در آنزيم مشاهده ميشود. سندروم Hurler يكي از انواع شديدتر موجود در اين گروه است. نشانههاي باليني شامل موارد زير هستند. عقبمانگي ذهني، آبنورماليصورت، بيماري قلبي مادرزادي، آبنورماليهاي اسكلتي شديد، كوتولگي و نقايص چشم. سندروم Hurler در دوران نوزادي شروع ميشود و از نظر باليني به طور پيشروندهاي بدتر ميشود و مرگ معمولاً در تقريباً 10 سالگي اتفاق ميافتد.
سندروم (FAS) : Fetal Alcohol
FAS داراي الگويي از بدشكليها است. (مثل : آنوماليهاي صورتي ـ جمجمه اي، رشد كاهش
تعداد متعادلي از مطالعات زمان نهفتگي به طور غير طبيعي طولاني شده را در بچههايي با FAS در مقايسه با بچههايي طبيعي داراي همان سن نشان دادهاند. به هر حال، پژوهشهاي طولي و با مقياس وسيع مبني بر ثبت آبنورماليهاي طولاني مدت و دائمي ABR در بچههاي داراي FAS وجود ندارند.
سندروم Fragilex:
بچههايي با سندروم Fragilex (شايعترين نوع ارثي عقبماندگي ذهني) ممكن است اختلالات رفتاري (اختلال اوتيسم)، اختلال نقص توجه، و آسيب زبان ـ گفتار را شرح دهند.
زمان نهفتگي طولانيتر براي اجزاي ABR شامل زمان نهفتگي بين موجي دربچههايي با سندروم Fragilex گزارش شده است. Miezejeski در سال 1997 مطالعهاي بر روي 13 بچه مبتلا به عقب ماندگي ذهني در اثر سندروم fragilex و فرد کنترل با انواع دیگر عقب ماندگی ذهنی و 44 فرد كنترل سالم انجام داد. هنگامي كه اطلاعات حاصل از زمان نهفتگي با اشخاص كنترل بدون عقب ماندگي ذهني مقايسه شدند، آبنورمالي در ABR در اشخاص مبتلا به سندروم fragitex يافت نشد. به هر حال، به طور قابل توجهي، اشخاص دچار عقب ماندگي ذهني در هر دو گروه در حالت استفاده از داروي آرام بخش نسبت به افرادي كه بدون استفاده از آرام بخش تحت ارزيابي ABR قرار گرفتند، داراي زمان نهفتگي طولانيتر در ABR بودند. نويسندهها فرض كردند كه اثر آشكار مواد آرام بخش بر روي ABR در بچههاي داراي عقب ماندگي ذهني، ممكن است تفاوت موجود در يافتههاي گزارش شده براي سندروم Fragilex را توضيح دهد.
تومورهای Supratentorial عبارتند از : craniopharyngeomas – astrocytomas (I-II-III) در نواحی متفاوت unspecified tumor in the left thalamus-germinoma- chromophobe adenoma- ependymoma-lipoma- optic nerve astrocytoma –
گهگاهی آبنورمالیهای ABR در گروه Supratentorial با عملکرد بد
اثر مننژیومای حفره خلفی و تومورهای مغزی بر روی ABR وابسته به اندازه تومور و مکان آن نسبت به ساختارهای شنیداری است. اطلاعات حاصل از سیتی اسکن معمولاً نسبت به ABR در مشخص کردن مکان و اندازه مفیدتر هستند. نویسندهها بیان کردند که اطلاعات تشخیصی مفید و گاهی اوقات منحصر به فرد توسط ABR برای 36 بیمار به دست آمده اند. این اطلاعات شواهدی از وجود تومور را توسط ABR نشان دادند. (حتی قبل از سی تی اسکن).
التهاب ساقه مغز Brainstem Encephalitis :
در گزارشی از یافتههای ABR در بچههایی با التهاب ساقه مغز، دو دانشمند در سال 1984 الگوی ABR را برای دو بچه 6 ساله با گلیومای ساقه مغز و یک نفر با تومور خارجی محوری (Burkitt's lymphoma) توصیف کردند. نشانهها و علایم بالینی شامل دو بینی، درد گردن، آتاکسی، اختلال در تولید صدا، dysphagia ( اختلال در بلع) فلج اعصاب مغزی (اعصاب X,IX,VII,VI) ، نیستاگموس افقی، حساسیت رفلکس بیش از حد هستند . بچههای دارای این تومورها از بین رفتند. در یک بچه دارای گلیومای ساقه مغز در گوش چپ فاصله زمان نهفتگی بین موج III- V به طور چشمگیری طولانی شده است و در گوش راست هم زمانهای نهفتگی طولانی شده اند. بچه دیگر دارای تاخیر غیر طبیعی در زمانهای نهفتگی بین III-V و I-V به صورت دو طرفه و دامنه موج V کاهش یافته بود. بچه دارای Burkitt's lymphoma یافتههای ABR طبیعی داشت.
صرع:
در نسبتی از بیماران دارای صرع، مطالعات انجام شده بر روی بچهها و بزرگسالان، زمان نهفتگي طولاني شدهاي را براي موج III و موج V و زمان نهفتگي بين موجي نشان دادند. دانشمنداني درسال 2000 آبنورماليهاي زمان نهفتگي بين موجي در ABR را با سميت تحت باليني ايجاد شده توسط درمان طولاني مدت با carbamazepine (CBZ) و valproate acid VPA)) ارتباط دادند.
بيماريهاي تخريب كننده ميلين:
يك گروه از بيماريهايي هستند كه صفحه ميلين نورونها را تحت تاثير قرار ميدهند. صفحه ميلين اكسونهاي موجود در سيستم عصبي مركزي و نورونهاي سيستم عصبي محيطي را ميپوشاند. اين بيماريها به دو دسته تقسيم ميشوند.
بيماريهاي demyelinating (فرايند بيماري صفحه ميلين طبيعي را تحت تاثير قرار ميدهد).
بيماريهاي dysmyelinating (متابوليزم ميلين را ناقص مي سازد)
آرام بخش براي ارزيابي ABR استفاده شد. چون نويسندهها نشان دادند كه بدون آرام بخش، بچه همكاري نميكند و آرتي فكت عضلاني بيش از حد از ثبتهاي قابل اعتماد جلوگيري ميكند. يازده كودك از سي و دو كودك داراي سطوح آستانه ABR به طور غير طبيعي افزايش يافته بودند كه اين مسئله با آسيب شنوايي متوسط dBHL) 60 تا 40 ) سازگار بود، (سه كودك يك طرفه و
جهت مندی از هم گسستگی یا فشار روانی برای هر تیپ از طریق توالی یا زنجیره ای از شماره های 1-7-5-8-2-1و 9-3-6-9 نشان داده شده است. به آن معنا که تحت فشار روانی افراد تیپ یک که در سطوح رشدی انیاگرام بین متوسط و بیمارگونه ی پیوستار قرار دارند،همانند افراد تیپ چهار که در سطوح رشدی بین متوسط بیمارگونه ی پیوستار قرار دارند ،همانند افراد تیپ دو به فشار روانی و واکنش نشان خواهند داد؛ افراد تیپ دو که در سطوح رشدی بین متوسط و بیمارگونه ی پیوستار قرار دارند تحت فشار روانی
به همین منوال برروی مثلث متساوی الاضلاع توالی حرکت از 9 به 6 به 3 به 9 است؛ به این معنا که افراد تیپ نه تحت فشار روانی طولانی مدت، همانند افراد تیپ شش عمل خواهند کرد ؛ افارد تیپ شش ایناگرام تحت فشار روانی همانند افراد تیپ نه واکنش نشان خواهند داد (اگر چنین فکر می کنید که هرچه تیپ ها تحت فشار بیشتر قرار می گیرند و واکنش پذیر تر می یشوند ،مقادیر عددی کاهش می یابند می توانید این طوالی را به خاطر بسپارید.برای توضیح بیشتر به کتاب تیپ های شخصیتی مراجعه کنید )شما می توانید چگونگی این کاررا از طریق
تاثير عوامل غيرپاتولوژيك در آناليز AMLR
سن
نوزاد يا كودك
مقالات مربوط به AMLR در نوزاد و كودك به سي
نسبت تكرار محرك، يكي ديگر از متغيرهاي گيج كننده در مطالعات اوليه AMLR در كودكان بوده است. در آن زمان، تا حدي بخاطر تسهيل افزايش سرعت دستيابي به اطلاعات، از نسبت تكرار sec/ محرك 10 يا حتي اندكي سريعتر استفاده مي كردند. در واقع اين نكته مثال ساده اي براي اثبات ارتباط كلي نسبت تكرار سيگنال با نهفتگي همه انواع پاسخ هاي شنيداري برانگيخته است. يعني لازمه طولاني تر شدن نهفتگي، كاهش نسبت تكرار محرك است. (كاهش نسبت تكرار منجر به افزايش نهفتگي مي شود). در نوزادان و كودكان، براي دستيابي به AMLR اغلب بايد از نسبت تكرار پايين (sec/ محرك 1) استفاده شود. در تعدادي از كودكان و حتي در نوجوانان 20 تا 15 ساله با نسبت تكرار محرك نسبتا بالا (مثل sec/محرك 11) قابليت دستيابي به AMLR مستقيما با كاهش سن، كمتر مي شود.
جايگاه الكترود غيرمعكوس، فاكتور مهم ديگري در ثبت AMLR است. تا سال 1982، همه بررسي هاي AMLR در كودكان يا بزرگسالان، با استفاده از جايگاه الكترود در خط وسط (ورتكس يا بالاي پيشاني) انجام مي شده است (بدون توجه به گوش مورد تحريك). مطالعات نشان مي دهند امكان دارد حتي در غياب پاسخ با الكترود روي ناحيه تمپورال – پارتيال مغز ممكن است با الكترود در خط وسط، پاسخ هاي AMLR ثبت شوند. بياد بياوريد كه موج Na اكثرا از مسير شنيداري زير قشري منشاء مي گيرد، در حالي كه Pa (حداقل تا حدي) از كورتكس اوليه شنيداري (شيار هشل) منشاء مي گيرد. ظاهرا، با قرار دادن الكترودها روي هر كدام از نيمكره ها، فعاليت هاي عصب شنيداري در لوب تمپورال رديابي مي شود، الكترود در خط وسط، فعاليت عصب در ساختارهاي زيرقشري (مثل تالاموس) را رديابي مي كند. تحت شرايط مناسب ارزيابي، يك AMLR حقيقي را مي توان در نوزادان و كودكان ثبت كرد (نسبت تكرار محرك پايين (sec/ محرك 2 يا 1) و تنظيمات مثل 10 to 300Hz). در نوزادان كامل و هم چنين نوزادان نارس، با نسبت هاي تكرار فراتر از sec/ محرك 5، مولفه Pa را نمي توان بصورت پايا ثبت كرد. با نسبت تكرار پايين تر نيز، نهفتگي Pa معمولا در محدوده 50ms است (دو برابر نهفتگي مورد انتظار براي بزرگسالان). مقدار تاخير براي نوزاد خيلي كم سن نرمال، حتي بيشتر هم مي شود. شكل موج Pa در نوزاد، پهن تر از قله نيز مشاهده شده در بزرگسالان است.
تعيين حضور (P50)Pb با دو معيار صورت مي گيرد: 1 – موج Pb بايد دومين مولفه مثبت باشد كه در محدوده ms80 تا 30 بعد از محرك و بدنبال مولفه Pa (اولين مولفه مثبت) باشد كه در محدوده ms 40 تا 15 قابل
الگوهاي ناهنجار
بخش عمده آناليز شكل موج AMLR محدود به پارامترهاي دامنه و نهفتگي – به ويژه دامنه – است. به دلايل متعدد، الگوهاي ناهنجار AMLR، قاطعيت EchoG و ABR را ندارند: اول – تغييرپذيري شكل موج نرمال قابل توجه است. Pb, Nb, P0 بطور ثابت صرفا در افراد نرمال ديده مي شود، بنابراين از نظر باليني مفيد نيستند. دوم – برخلاف يافته هاي فراوان (منتشر شده يا منتشر نشده) براي ABR، مقادير (داده هاي) نرمال براي آناليز AMLR بسيار اندك هستند. سوم – ناهنجار بودن الگوي AMLR در يك بيمار، براساس تفاوت نسبي مشاهده شده در ميان شكل موج هاي ثبت شده با آرايش هاي الكترودي چندگانه تعيين مي شود، و اين كار براساس يك شكل موج واحد قابل انجام نيست. يافته هاي بدست آمده از تصوير برداري توسط AMLR (Brain Mapping) با استفاده از روش توپوگرافي كامپيوتري پتانسيل هاي برانگيخته مي تواند از نظر باليني ارزشمند باشند. در عين حال، آناليز نهفتگي و دامنه AMLR بعنوان تابعي از آرايش هاي چندگانه الكترودي (چندين آرايش) يا آناليز AMLR بدست آمده از يك آرايش منفرد الكترودي در خط وسط، وجه غالب كاربرد باليني AMLR را تشكيل مي دهد.
Sufentanil
Sufentanil يك دارو بيهوشي مخدر است كه ده برابر قوي تر از Fentanyl
Enflurane
انتظار داريم با دوز مورد استفاده در كارهاي درماني براي Enflurane، نهفتگي AMLR و ALR افزايش و دامنه آنها كاهش پيدا مي كند. كاهش دامنه و افزايش نهفتگي Pa و Nb در AMLR ناشي از Enflurane به شدت وابسته به دوز مصرف آن است. به هر حال، پاسخ ها در 2.5% دنباله انتهايي محدوده زماني جمع شده اند.
Sevoflurane
گزارش تحقيق: بررسي AMLR روي 20 كودك تحت عمل جراحي چشم، با بيهوشي با گاز استنشاقي Sevoflurane تاثيرات وارد شده بر AMLR مطابق پيش بيني بوده است.
Desflurane
گزارش تحقيق: بررسي عمق بيهوشي در جنين (germinal) انجام شده است. نتيجه آن است كه ثابت مي شود كه تاثير گاز فرار استنشاقي Desflurane مشابه ساير تاثير ساير داروهاي بيهوشي است
Fluorothane
ثبت AMLR در 9 كودك 1 تا 4 ساله تحت جراحي با بيهوشي با Fluorothane نشان مي دهد كه نهفتگي AMLR به شكلي غيرعادي افزايش مي يابد و دامنه و پايداري آن كمتر مي شود (در واقع تغييرپذيري (عدم ثبات) زيادي براي نهفتگي قله ها و فقدان قابليت تكرارپذيري مشاهده مي شود)
Propofol
Propofol بعنوان داروي بيهوشي معمولا بصورت تزريق داخل وريدي استفاده مي شود.
گزارش تحقيق: بررسي AMLR روي بزرگسالان نرمال از نظر نورولوژي نشان مي دهد كه در صورت بيهوشي با Propofol نوعي تاثير در نهفتگي و كاهش دامنه وابسته به دوز مصرف مشاهده مي شود.
گزارش تحقيق: افزودن Alfentanil سبب كاهش ميزان تزريق Propofol مورد نياز براي ايجاد حالت بيهوشي مي شود، اما تاثيري بر تغييرات ناشي از مصرف Propofol بر AMLR ندارد.
گزارش تحقيق: از AMLR مي توان بعنوان شاخص تعيين عمق بيهوشي با Propofol استفاده كرد.
ساير داروهاي گازي بيهوشي از نوع فرار هستند (مثل Halothane و Isoflurane) كه حتي با غلظت و نسبت پايين هم قدر بيهوشي خوبي دارند.
همانطور كه در فصل هشت گفتيم، داروهاي بيهوشي
داروهاي هالوژنه شده استنشاقي
داروهاي هالوژنه استنشاقي مثل Desflurane، Enflurane، Halothane، Isoflurane و Sevoflurane كاربرد روزمره باليني در انواع جراحي ها دارند. در كل، داروهاي هالوژنه استنشاقي EEG را كاهش مي دهند و نهفتگي AER را افزايش و دامنه آن را كاهش مي دهند.
Fentanyl
Fentanyl يك ضددرد مخدر متداول است. در بزرگسالاني كه با Fentanyl بيهوش شده اند، مشاهده مي شود كه همانند حالت ايجاد فلج با عوامل شيميايي (Chemical paralysis) ، نهفتگي AMLR فقط تغييرات جزيي مي كند، و كيفيت شكل موج نيز بهبود مي يابد. زيرا فعاليت هاي عضلاني كاهش يافته اند. بطور كلي ، حتي با دوز بالا از Fentanyl تاثير چشمگيري بر AMLR مشاهده نمي شود، و در واقع هنگامي كه نياز به انجام AMLR در طول جراحي باشد، توصيه مي شود از Fentanyl بعنوان داروي بيهوشي استفاده شود. گزارش هاي روز افزوني مبني بر كنترل عمق بيهوشي ناشي از Fentanyl منتشر مي شوند.
به هر حال با زمان خيز / افت نسبتا كوتاه 3ms، با كاهش زمان پلاتو از 30ms به سمت 0ms، كاهش متناسبي در دامنه ALR مشاهده مي شود. هم چنين با زمان پلاتو ثابت نسبتا بلند با افزايش زمان خيز/افت از 50ms تا 300ms، دامنه ALR ثابت باقي مي ماند. شيب تندتر زمان خيز/افت منجر
زمان تلفيق (Integration) زماني – آنطور كه پاسخ هاي برانگيخته شنيداري ارزيابي مي شوند - با حداقل طول مدت سيگنال (كه حداكثر دامنه AER را توليد مي كند) رابطه دارد. در همه انواع AER زمان هاي تلفيق زماني با نهفتگي پاسخ ها ارتباط مستقيم دارد. براي مثال، زمان هاي نهفتگي براي ABR كه نهفتگي كوتاهي دارد، خيلي كوتاه است (كمتر از 2ms) براي AMLR طولاني تر است (حدود 5ms) و براي ALR طولاني تر است اما همچنان كمتر از 30ms است اخيرا تحقيقات گسترده اي در اين زمينه انجام شده است كه در آن تغييرات مولفه هاي فرعي ALR در طول مدت هاي مختلف تون خالص و نويز و زنجيره كليك ها، با جزئيات بيشتري آناليز مي شوند.
گزارش تحقيق: تاثير متقابل ويژگي هاي مختلف تلفيق زماني طول مدت محرك (مثلا زمان خيز) و فركانس (پايين و بالا) مورد بررسي قرارگرفت. زمان هاي تلفيق زماني را براي موج هاي مختلف و مولفه هاي فرعي ALR (مثل N1c, N1b, N1a) مورد بررسي قرار گرفتند. فرض بر اين است كه مولفه هاي فرعي نمايانگر تفاوت عملكردي دستههاي نوروني مختلف است (مثل نورون هاي شروع سيگنال،نورون هاي تخصصي براي سيگنال هاي پيچيده) كه هر كدام از آنها به نوبه خود احتمالا داراي زمان تلفيق متفاوتي هستند. براي آزمودن اين فرضيات، محقق شكل موج ALR بدست آمده با تون هاي 24ms را از ALR بدست آمده از تون هاي 72ms تفريق مي كرد. موج N1 باقيمانده (موج حاصل از تفاوت طول مدت) احتمالا حاصل پاسخ هاي آغازين متداول به سيگنال نيست، بلكه نمايانگر يك فرايند عصبي خاص است كه با تفاوت طول مدت بين دو سيگنال مرتبط است. محقق اين يافته را بعنوان مدركي براي وجود نورون هايي غير از نورون هاي ساده ردياب آغاز محرك (كه در توليد N2 دخيل هستند) احتمالا از نوع Pauser ها يا نورون هاي ردياب قطع سيگنال (off Response) محسوب مي شود. تغيير در طول مدت سيگنال موجب بروز تغييراتي در مكان توزيع N1 (ناحيه مركزي فرونتال) و P2 (جايگاه هاي خلفي الكترود) مي شود. تغيير طول مدت سيگنال هم چنين باعث بروي تاثيرات افتراقي در مولفه هاي فرعي (